Viena slimība – dažāda ārstēšana

Skaidro:

Dr. med. ALINTA HEGMANE, Onkoloģe ķīmijterapeite Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centrā.

– Kāpēc krūts vēzi ārstē tik atšķirīgi?

– Jo visi krūts vēži nav vienādi. Ārstēšanas taktika atkarīga ne vien no audzēja stadijas, bet arī no tā bioloģijas, molekulārā apakštipa. Šos krūts vēža apakštipus nosaka pilnīgi visām pacientēm, jau veicot pirmo biopsiju. Proti, ārsts patologs, aplūkojot audu paraugu ar mikroskopu, konstatē, vai audzēja šūnas satur estrogēna un progesterona receptorus. Tātad – vai audzēja šūnu augšanu un dalīšanos stimulē hormoni, vai tas ir hormonāli jutīgs (ER/PR+ vai ER/ PR-). Nosaka cilvēka epidermālā augšanas faktora 2 receptoru (HER2) ekspresiju – proti, vai audzējs ir HER2 pozitīvs vai negatīvs. Šī olbaltumviela ir nozīmīga šūnu dalīšanās procesā un audzēja šūnu izplatībā organismā. Tāpat nosaka audzēja diferenciācijas pakāpi un Ki 67 proliferācijas indeksu – cik ātri audzēja šūnas vairojas. Atkarībā no rezultātiem konsīlijs pieņem lēmumu par ārstēšanas taktiku.

Pateicoties inovatīviem medikamentiem, tagad pasaulē sievietes ar krūts vēža diagnozi vidēji dzīvo ilgāk. Arī Latvijā dzīvildze palielinās, taču tik un tā mēs atpaliekam no attīstītajām valstīm, un iemesli ir divi. Pirmais – novēlota diagnostika. Otrs – medikamentu pieejamība, tātad ārstēšanās pieejamība.

– Kā atšķiras nemetastātisku jeb agrīnu krūts vēžu ārstēšana?

– Pastāv divi virzieni. Pret audzējiem, kas ir mazāk agresīvi, ar labvēlīgāku prognozi, tagad izmanto minimālo efektīvo terapiju, lai izvairītos no medikamentu blaknēm. Tajā pašā laikā, ja ir ļoti agresīvs krūts vēzis, tad pat pirmajā stadijā, kad audzējs ir pilnībā operējams, ārstēšana būs ļoti agresīva, maksimālā efektīvā, lai šo pacienti izārstētu, kas, protams, rada arī toksicitāti.

Visbiežāk mēs krūts vēžus iedalām četros apakštipos, kas nosaka gan prognozi, gan ārstēšanas izvēli.

1. Hormonreceptoru pozitīvi, HER2 negatīvi (ER/ PR+/HER2-) audzēji.

Atkarībā no diferenciācijas pakāpes un proliferācijas indeksa šos iedala divās lielās grupās.

• Luminālais A tipa krūts vēzis (40 % no visiem), kam ir labāka prognoze.
• Luminālais B tipa krūts vēzis (30 %), kurš ir agresīvāks.

Ja audzējs nav liels, iespējama mazāk agresīva ārstēšana ar operāciju un sekojošu hormonterapiju. Atkarībā no slimības progresijas riska izvērtē, vai vēl ir vajadzīga arī ķīmijterapija, tā ir pirms hormonterapijas.

2. HER2 pozitīvais vēzis (ER/ PR-/HER2+) – viens no agresīvajiem apakštipiem. Šajā gadījumā gandrīz vienmēr kādā ārstēšanas brīdī tiek pievienota mērķterapija, kas speciāli strādā pret HER2 receptoriem – bloķē tos. Ja audzējs ir otrajā stadijā vai lielāks, lai uzlabotu prognozi, ārstēšanu parasti sāk ar ķīmijterapiju kopā ar mērķterapiju, neraugoties uz to, ka diagnozes noteikšanas brīdī audzējs ir absolūti operējams. Ja audzējs izzūd, tāpat notiek operācija un pēcoperācijas periodā tiek dota vai nu tikai mērķterapija, vai īpašs kombinētais medikaments, kurā ir apvienota ķīmijterapija ar mērķterapiju. Šīs zāles, par laimi, Latvijā kopš aprīļa valsts apmaksā.

3. Trīskārši negatīvais krūts vēzis (ER/PR-/HER2-) šobrīd tiek uzskatīts par visagresīvāko apakštipu – straujāk progresē, sliktāka izveseļošanās prognoze un augstāks recidīva risks, turklāt tam ir vismazākās pieejamās terapijas iespējas. Proti, šim audzējam nav ne hormonreceptoru, ne HER2 receptoru, uz to nevar iedarboties nedz ar hormonterapiju, nedz ar mērķterapiju. Klīniskajos pētījumos labi ārstēšanas rezultāti uzrādīti, izmantojot imūnterapiju kopā ar ķīmijterapiju, bet Latvijā valsts to diemžēl neapmaksā. Tāpēc šīs pacientes, kas pārsvarā ir gados jaunas sievietes, mēs esam spiesti ārstēt ar ķīmijterapiju.

– Par lumināliem vēžiem… Kā jūs nosakāt, ka patiešām pietiek ar minimālu ārstēšanu – ar hormoniem un operāciju?

– To izvērtē pēc klīniskajiem standartkritērijiem, kas ir audzēja lielums, metastāzes reģionālos limfmezglos, to skaits un citi… Taču šie kritēriji nav ļoti precīzi. Līdz ar to nevienam onkologam negribas riskēt, ka vēzis tomēr var progresēt, un liela daļa šo pacienšu profilaktiski saņem arī ķīmijterapiju. Savukārt mūsdienīga pieeja ir veikt speciālu ģenētisko testu, kas papildus klīniskajiem faktoriem dod nozīmīgu informāciju un ļauj mums atlasīt pacientes, kurām reāli vajag ķīmijterapiju, jo viņām no tās būs patiess ieguvums. Otrā grupā paliek sievietes, kurām pietiek ar hormonterapiju. Taču šos ģenētiskos testus valsts diemžēl neapmaksā, pacientēm tie jāveic par savu naudu, 3000 eiro. Ja viņas to var atļauties, mēs, onkologi, esam par šo testu – lai pacientes nesaņemtu terapiju, kas ir toksiska, turklāt nedotu nekādu labumu. Vai arī – lai gūtu stingru pamatojumu, kāpēc iet cauri ķīmijai. Jo, saņemot atbildi, ka audzēja progresēšanas risks ir augsts, ir arī lielāka motivācija saņemties un izturēt ķīmijterapiju – būt 4–6 mēnešus ar samazinātām darbspējām, ārpus aktīvās aprites –, nekā tad, ja mēs to ieteiktu vienkārši profilaktiski.