Vai Latvijā prostatas vēzi ārstē moderni?

Dr. MĀRIS MEŽECKIS

• Siguldas slimnīcas Radioķi-rurģijas centra radiologs terapeits.
• 9 gadu pieredze primāra un metastātiska prostatas vēža radioķirurģijā.
• Nominēts par Starptautiskās Radioķirurģijas biedrības Prostatas vēža ārstēšanas vadlīniju izstrādes darba grupas vadītāju.

Vispirms – kas ir KIBERNAZIS?

Stereotaktiskā radioķirurģija ir ļoti precīza staru terapijas metode, kad skalpeļa uzdevumu pilda precīzi mērķēta ļoti augstas jonizējošā starojuma devas piegāde ar robotizētas iekārtas CyberKnife jeb kibernaža palīdzību. CyberKnife ir aprīkots ar radioaktīvus starus ražojošu komponentu – lineāro paātrinātāju, un, pateicoties tam, iespējams audzējam vai metastāzēm efektīvi pievadīt jaudīgu jonizējošā starojuma kūli ar precīzu trāpījumu, turklāt deva ir tieši tik liela, lai iznīcinātu sliktās šūnas. Manipulācijas laikā pacients guļ uz īpaša galda un viņam apkārt kustas kibernaža roka, kurā iemontētais lineārais paātrinātājs var šaut staru kūļus no 1200 dažādiem leņķiem. Precizitāte – līdz milimetra desmitdaļām. Piecās reizēs piegādātā deva atbilst 25–40 parastās staru terapijas reizēs saņemtajam starojumam, bet apkārt esošie veselie audi netiek traumēti. Izklausās labi, vai ne? Un tā arī ir!

Pēc klasiskās operācijas risks zaudēt potenci ir vismaz 50 procenti. Ja ārstē ar kibernazi, tad potences zaudējums ir līdzvērtīgs dabiskai novecošanai.

Prostatas vēzis nav viena slimība

Mūsdienās izpratne par prostatas ļaundabīgajiem audzējiem daudzkārt pieaugusi. Tagad urologi izdala divas slimības – mazagresīvos ļaundabīgos audzējus, kurus novēro un tiešām var neārstēt, un agresīvos ļaundabīgos audzējus, kurus ārstē agresīvi ar visu iespējamo arsenālu, un rezultāts diemžēl ne vienmēr ir labs.

Prostatas specifiskā antigēna jeb PSA analīze ir tikai viens no parametriem, pēc kā var saprast, kāds audzējs tas ir. Bet skaidrs ir viens: ja PSA paaugstināts, tad vīrietim jāvēršas pie urologa un viņš pacientu nosūta uz multiparametrisko magnētiskās rezonanses izmeklējumu, kas parāda, vai prostatā ir aizdomīgi mezgli vai nav. Radiologs tos klasificē pēc īpašas skalas, cik lielas izmaiņas redz. Ja viņš dod 4 vai 5 balles, ar lielu varbūtību iespējams, ka kādā zonā ir audzēja šūnas. Un, ja tā, jāveic biopsija. Labi, ka Latvijā abās universitātes slimnīcās tagad ir tēmētās biopsijas iekārtas. Agrāk ņēma tā dēvētās sistēmiskās biopsijas materiālu no dažādām prostatas zonām – arī tādām, kurās nav izmaiņu, lai pārliecinātos, vai slikto šūnu nav arī citos audos. Tagad ņem klāt mērķtiecīgu biopsiju no izmainītajām prostatas vietām. Kad morfologs šo materiālu ir izanalizējis, var jau pateikt, kāda ir situācija – vai tas ir neagresīvs audzējs un var novēroties, pagaidām nedarīt neko, vai ir agresīvs audzējs un tad iesaka ārstēšanu.

Modernās iespējas

Pēdējo gadu laikā Latvijas uroloģijā notikušas kardinālas izmaiņas, ieviestas modernas ķirurģijas metodes. Tagad iespējams veikt 3D laparoskopisku prostatas vēža operāciju – mazinvazīvu, ar četriem maziem griezieniem vēdera priekšējā sienā, pacientam saudzējošu, – un arī netraumēt nervu, kurš atbild par erekciju. Urologu rīcībā ir robotizēta roka, kuru sauc par Džemiju, un faktiski esam maksimāli pietuvojušies robotu asistētajai ķirurģijai. Taču pēc klasiskas ķirurģijas diemžēl ļoti bieži izmainās divas lietas. Pirmkārt, parādās urīna nesaturēšana – sākotnēji tā ir aptuveni 50 procentiem un vairāk pacientiem, pēc tam viņi daļēji atveseļojas, iemācās ar starpenes muskuļiem, tos uztrenējot un sasprindzinot, urīna saturēšanu nodrošināt, taču mazas noplūdītes vienalga vismaz trešajai daļai vīru notiek, vajadzība čurāt ir kļuvusi steidzamāka. Otrkārt, no ķirurģiskas ārstēšanas kungiem, kas vēl piekopj dzimumdzīvi, var būtiski pasliktināties potence. Daļai saglabājas 70–80 procenti no iepriekšējā erekcijas ilguma un stipruma, bet daļai ir pilnīgs potences zudums. Tad erekciju pastiprina un kompensē ar zālēm, un daļa pacientu var turpināt dzimumdzīvi, taču daļai ar šo lietu nesokas tik gludi un jādomā, kā vēl to uzlabot.

Operējoties klasiskā veidā, tiek izņemta prostata. Savukārt, «operējot» ar kibernazi, mēs prostatu neizņemam, tikai apstarojam ar precīzi mērķētu, augstu radiācijas devu, lai iznīcinātu audzēja šūnas, taču dziedzeris paliek un turpina funkcionēt. Līdz ar to dzīves kvalitāte cieš krietni mazāk. Urīna nesaturēšanu kā vēlīnu komplikāciju mēs vispār neesam novērojuši, un potences problēmas, spriežot pēc mūsu deviņus gadus ilgās metodes izmantošanas pieredzes, gadās ļoti reti – tādas situācijas var uz vienas rokas pirkstiem saskaitīt, lai gan ar kibernazi esam ārstējuši ap 400 pacientu, kam diagnosticēts prostatas vēzis.

Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijās rakstīts, ka ir divas radikālas prostatas vēža ārstēšanas metodes – ķirurģija un staru terapija. Ķirurģijai un staru terapijai vai radioķirurģijai efektivitātes ziņā būtisku atšķirību nebūs. Atšķirība ir blaknēs. Tātad pacients, kurš nolēmis ārstēties par savu naudu, bieži vien nenopērk efektivitāti – viņš nopērk iespēju samazināt blaknes un saglabāt dzīves kvalitāti. Kibernazis, ar kuru darbojamies, ir unikāla, ļoti precīza iekārta, kādas valsts slimnīcās nav, ar to nenotiek uretras apstarošana. Abās universitātes slimnīcās – gan Stradiņos, gan Austrumu slimnīcā – iespējama stereotaktiskā apstarošana ar lineāro paātrinātāju. Tā ir līdzīga, bet ne tieši tāda pati ārstēšana.

Kā vīrietim nokļūt pie mums?

Sākotnējā prostatas ļaundabīgā audzēja diagnostika ir urologa pienākums. Par Siguldas slimnīcas Radioķirurģijas centra darbību ir informēti visi Latvijas urologi, bet ne visi šo metodi iesaka. Iespējams, tas saistīts ar to, ka mūsu ārstēšana faktiski pieejama tikai kā maksas pakalpojums. Pie mums Siguldā konsultē urologs Kirils Ivanovs, kurš labi pārzina gan ķirurģisko ārstēšanu, gan radioķirurģijas metodi. Viņš nosūta pacientu uz visiem nepieciešamajiem izmeklējumiem, un, kad noskaidrota diagnoze, vīrietis var nākt pie manis Siguldā Radioķirurģijas centrā noskaidrot kibernaža iespējas. Labprāt konsultēšu!

KAD ATSAKĀM ĀRSTĒŠANU AR KIBERNAZI
Nāk prātā divas situācijas…

• Ja pacientam nav nepieciešama radikāla ārstēšana.
• Ja situācija ļoti ielaista un mūsu terapijai var nebūt sagaidāmā rezultāta. Tomēr katra situācija ir individuāli izskatāma.

Tam, ka darbs paveikts labi, pamatrādītājs ir PSA līmenis asins analīzē. Pēc terapijas tas krīt uz leju. Pēc pirmajiem trim mēnešiem PSA rādījums var samazināties par trešdaļu un lēnā garā turpina kristies pusotra, divu gadu garumā, līdz sasniedz ļoti zemu vērtību – visbiežāk zem 1, ļoti bieži pat 0,1–0,2. Tātad slimība ir uzvarēta.

Krītoties PSA līmenim, tas vēl var mazliet pasvārstīties uz augšu un uz leju, bet vairāk nekā 90 procentiem pacientu turpina kristies, līdz sasniedz stabili zemu vērtību.

Ja tomēr pēc vairākiem gadiem PSA līmenis sāk atkal palielināties, tad gan jāsāk meklēt, vai kāda ļauna šūna nav kaut kur aizceļojusi. Vienu šūnu neviens visprecīzākais izmeklējums neatradīs, bet, kad PSA līmenis asinīs sasniedz noteiktu vērtību – vismaz 0,3, bet labāk pat augstāku –, tad var veikt pozitronemisijas tomogrāfijas (PET) izmeklējumu, kas ir visprecīzākais, lai atrastu vietu, kur ļaunās šūnas turpina dzīvot.

Iespēja, ka kaut kas tāds notiek, ir atkarīga no audzēja agresivitātes un nav atkarīga no izvēlētās radikālās ārstēšanas metodes.

Mēs pārskatījām mūsu klīnikas prostatas vēža ārstēšanas rezultātus. Lūk, secinājumi!

• Astoņu gadu un četru mēnešu laikā slimība atgriezās 16 pacientiem jeb 7% no visiem novērojumā iekļautajiem 277 pacientiem.
• Visu šo 9 gadu laikā neviens no mūsu pacientiem prostatas vēža dēļ nav aizgājis no dzīves – iemesls bija kāda cita kaite. Tas liecina arī par efektīvu medikamentu terapiju: pat ja audzējs pamostas, zāles ir samērā efektīvas un uz ilgu laiku apstādina slimību.

Ar ko jārēķinās pašam?

Vispirms sagatavošanās – marķiera ievietošana ķermenī prasa mazāk par 15 minūtēm. Zem pacienta tiek izveidots arī individuāls paliktnis – liels spilvens, kas, izsūknējot gaisu, sacietē un ieņem paliekošu formu, lai katrā radioķirurģijas seansa laikā pacients gulētu vienā un tajā pašā pozā. Uzreiz veic datortomogrāfijas izmeklējumu un pēc stundas vai divām – magnētisko rezonansi, tad pacients ir brīvs, bet komanda strādā pie individuāla terapijas plāna. Pašas radioķirurģjas procedūras ilgums ir 30–40 minūtes, bet pirms tam pacientam jāievēro diēta un jāsagatavojas terapijai, lai pa zarnu traktu nestaigātu gāzes un lai urīnpūslis būtu drusciņ uzpildīts. Sagatavošanās aizņem nepilnu stundu. Pēc starošanas procedūras pacients pieceļas no galda un dodas mājās. Ikdienas un citas aktivitātes speciāli nav jāpārtrauc, pacients turpina dzīvot visnotaļ pilnvērtīgu dzīvi. Tiesa, pašam savā organismā arī jāieklausās. Kādam, iespējams, gribas atpūsties, jo terapijas dienā vairāk izjūtams nogurums. Uz terapijas beigām varbūt biežāk gribas aizstaigāt uz tualeti pa mazajām darīšanām. Tas jāņem vērā. Reti, bet var būt arī neliels taisnās zarnas kairinājums – vienam no desmit. Veicot parasto staru terapiju, to novēro trešdaļai vai pat pusei pacientu.

Standartkurss ir pieci seansi – katru dienu vai katru otro dienu. Ja katru otro dienu, pacients vairāk atpūšas un var būt mazāki urīnpūšļa un taisnās zarnas kairinājumi.

Kāpēc to darām tik rūpīgi? Mums ir svarīgi, lai pacientam pēc terapijas nebūtu paliekošu blakņu un viņš būtu gandarīts par terapijas rezultātu – gan efektivitātes, gan blakņu neesamības ziņā.

SADARBĪBAS PROJEKTS AR: