Sievietei ir jādzīvo ar DIVĀM KRŪTĪM!

Skaidro Dr. ANSIS ĢĪLIS

• Plastikas ķirurgs Plastikas ķirurģijas klīnikā un P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Krūts slimību centrā.
• Latvijas Plastikas ķirurgu asociācijas biedrs.
• Latvijas Estētiskās medicīnas asociācijas biedrs.
• Amerikas Estētiskās plastiskās ķirurģijas asociācijas biedrs.
• Ieguvis Eiropas maģistra grādu ķirurģiskajā onkoloģijā, rekonstruktīvajā un estētiskajā krūts ķirurģijā Barselonā.
• Stažējies klīnikās Francijā, Beļģijā, Spānijā, Zviedrijā, Itālijā.

– Krūšu rekonstrukcijas valsts programma tika apstiprināta 2021. gada nogalē, Stradiņa slimnīcā pirmās operācijas programmas ietvaros vēža pacientēm veica 2022. gada 3. janvārī – jau pirmajā darbadienā. Kā veicas ar programmas turpināšanu?

– Sekmīgi. Es teiktu, ka šī programma bija vides sakārtošana, jo valsts rekonstrukcijas operācijas apmaksāja arī līdz tam. Programma radās tāpēc, lai sakārtotu pacienšu plūsmu. Tāpēc, lai valsts samaksātu slimnīcām tik, cik operācija reāli izmaksā, nevis drusciņ mazāk, un lai pacientēm nav jāpērk pašām krūšu implanti – tām, kam tie nepieciešami. Tādā ziņā programma ir laba, vērtīga un pareiza. Programma pacientēm arī iedod, kā es saku, iespēju koridoru, ka viņas šo operāciju saņems. Zināmā mērā viņas gan iegūst sirdsmieru, gan ir arī tīri praktiski ieguvumi. Mēs taču redzam, kādi mēdz būt apstākļi un situācijas Latvijas medicīnā! Valsts slimnīca ir pakļauta tam, ka veidojas sastrēgums kādā augstākas prioritātes problēmā, tad zemākas prioritātes jautājumi tiek atvirzīti otrajā plānā. Vienā brīdī ir vairāk ielaisto slimību, pieaug slodze Uzņemšanas nodaļā un slimnīcai savs finansējums jāpārdala, lai glābtu cilvēkiem dzīvību, un kaut kādi ārstēšanas etapi, kas nav dzīvību glābjoši, var tikt iepauzēti. Savukārt šī valsts programma nodrošina to, ka krūts vēža pacientes saņem ārstēšanu tā, kā tas vajadzīgs viņām, lai sievietes izietu no slimnīcas nevis ar izglābtu dzīvību un – es atvainojos – izkropļotas, bet ar iespēju uzvilkt apakšveļu, peldkostīmu vai kleitu – tādu, kas viņām patīk un labi izskatās, nedzen depresijā un kompleksos.

Programma kā tāda funkcionē brīnišķīgi. Pacientes, kurām vajadzīga krūšu rekonstrukcijas operācija, to arī saņem. Protams, gribētos to spēt piedāvāt mazliet īsākā termiņā, bet tāds ir mūsu pašu un slimnīcas iekšējais resurss – mēs nevaram katru dienu operēt piecas pacientes septiņas dienas nedēļā. Tām pacientēm, kurām uztaisīts pirmais krūts rekonstrukcijas etaps un nepieciešams nākamais etaps vai tām, kurām rekonstrukcija nav veikta uzreiz un ir atlikta, iespējams, būs kādu brītiņu jāpagaida, lai mēs spētu izārstēt visas tās sievietes, kuras ārstējas pašlaik zaļā koridora ietvaros.

– Tas ir tāpēc, ka šo krūts vēža pacienšu ir vairāk?

– Jā, šogad, salīdzinot ar pagājušo un aizpagājušo gadu, ir mazliet lielāks tūlītējo rekonstrukciju skaits. Tie ir faktori, kurus mēs nevaram ietekmēt, jo ir skaidra prioritāte: sievietēm jāsaņem maksimālā ārstēšana, ko viņas var saņemt jau pašā startā.

Šobrīd mēs zinām slimnīcas un savu kapacitāti, zinām nodaļas ietilpību, operācijas zāles pieejamību, un šobrīd mums kalendārs uz atliktajām rekonstrukcijas operācijām ir pilns jau līdz nākamā gada augustam. Un pēc katras pacienšu pieņemšanas rinda vēl par nedēļu attālinās.

 Kā būs nākamgad? Dzīvosim, redzēsim. Bet pati programma ir absolūti adekvāti izveidota un visiem saprotama – gan iesaistītajam personālam, gan pacientēm. Mums ir iespējams strādāt ar pasaulē labākajiem pieejamiem materiāliem. Arī uz pasaules fona mēs izskatāmies labi. Gan rekonstrukcijas operāciju rezultātu ziņā, gan operācijas tehniku ziņā mūsu centrs pilnīgi noteikti ir pasaules augšgala līmenī. Tāpat, ja skatāmies statistiku, cik procenti sieviešu pēc veiktās mastetoktomijas saņem tūlītēju krūts rekonstrukciju, tie rādītāji ir tiešām ļoti augsti.

– Tūlītēja rekonstrukcija ir labāks variants nekā atlikta?

– Noteikti. No jebkura aspekta raugoties. Tūlītēja rekonstrukcija saglabā daudz vairāk sievietes normālās ādas. Ja veic krūts dziedzera noņemšanu, jānoņem arī visa liekā āda, lai iespējams operēto vietu sašūt kopā un nepaliktu tukša telpa, kurā krājas šķidrums ar potenciālu inficēties vai izraisīt ādas dzīšanas problēmas. Ja mēs uzreiz šos izņemtos audus aizvietojam ar implantu, tas nozīmē, ka mēs sievietes ādu varam saglabāt un līdz ar to viņai vizuāli ir pilnīgi normāla krūts ar normālu, pareizu krūts gala novietojumu. Ja to visu noņem nost, tad āda rētojas klāt pie krūškurvja sienas, un tālāk jau ir laimes spēle: vai pierētosies smuki un būs samērā labs zemādas tauku slānis, tad varēsim veikt atlikto rekonstrukciju ar kādu no vienkāršākajām tehnikām: ar tauku pārstādīšanu vai espanderu, vai – ieliekot implantu uzreiz, ja vajadzīgs neliels tilpums. Bet – jo problēma lielāka, jo āda vairāk piecepas klāt pie krūškurvja sienas, jo lielākas un blīvākas ir rētas, jo lielāka iespēja, ka pacientei būs jāiet uz mikroķirurģisku operāciju.

– Vai vienetapa operācijas iespēja ir atkarīga no krūts vēža stadijas?

– Arī, bet ne tikai un ne vienmēr. Jāsaprot, kāds ir audzēja veids, kāda ir izplatība, kurā vietā audzējs atrodas – krūtīs ir segmenti, kur audzēju ir vieglāk menedžēt, pat ja tas ir liels. Piemēram, kad krūtis ir lielas un noslīdējušas, var visu apakšpolu noņemt nost un veikt operāciju līdzīgā tehnikā kā pie krūšu samazināšanas operācijām. Savukārt, ja audzējs ir liels, atrodas krūts centrā un ietver krūts galu, tad tas nav iespējams.

Mēs, plastikas ķirurgi, operējam krūtis biežāk, nekā gadā ir dienu. Līdz ar to esmu redzējis, gribētu teikt, gandrīz visas iespējamās situācijas, scenārijus, krūšu formas, tilpumus, krūšu labdabīgas problēmas, ļaundabīgas problēmas, operāciju rezultātus un tā tālāk. Mēs varam noorientēties jebkurā situācijā un no jebkuras situācijas varam tikt līdz jēdzīgam rezultātam. Skaidrs, ka no krūts vēža ir jābaidās kā no jebkuras dzīvību apdraudošas slimības, un tajā pašā laikā mēs daudz strādājam un varam sasniegt labus ārstēšanas rezultātus.

Es nāku vairāk no estētiskās vides un, respektējot pacientes drošību gan operācijas plānošanā, gan materiālu izvēlē, implantu izvēlē, operācijas tehnikās, griezienu izvēlē, lielāku uzsvaru lieku uz to, ko piedāvā modernā estētiskā ķirurģija. Bet tas pilnīgi noteikti nav vienīgais veids, un katra ķirurga rokās tehnika, kuru viņš vislabāk pārvalda, arī dod labākos rezultātus. Abās lielajās universitātes slimnīcās – Stradiņos un Austrumu slimnīcā – ir tiešām izcili speciālisti un laba aprūpes kvalitāte. Šī krūts rekonstrukcijas programma ļauj izmantot tiešām adekvātas kvalitātes produktus pilnīgi visos ārstniecības etapos.

– Vai tiešām pieejami arī paši labākie implanti, kas ir pasaulē?

– Absolūti. Konkrēti Stradiņos mēs strādājam ar divu veidu implantiem un ar divām dažādām filozofijām. Mums nav neviena kompromisa produkta! Mums ir konkrēta pacienšu grupa, kurām labāk der vieni krūšu implanti, un konkrētu pacienšu grupa, kurām labāki operācijas rezultāti un mazāki riski ir ar otra veida implantiem. Tiem atšķiras ārējā virsma, tā var būt gluda, viegli teksturēta – ar vidēju vai rupju tekstūru. Arī ar speciālu uzsūcošu pārklājumu, kas implantus ļoti stingri fiksē vietā, kur tie ievietoti, un iedod lielāku stabilitāti. Šādus implantus izmantojam konkrētos gadījumos, kad redzam lielus riskus, ka pats implants varētu izraisīt problēmas apkārtējos audos. Ir arī pacientes, kurām saglabāts biezāks zemādas tauku slānis un kurām mēs droši varam likt lielāka tilpuma implantus. Varam ar speciālu tehniku ielikt implantus, kas ir maigāki, mīkstāki un radīs mazākas imūnās reakcijas, mazāku iekaisuma procesu ap sevi.

Ir pacientes, kurām dažādu iemeslu dēļ implantus nevar likt un krūts rekonstrukcija jāveic ar savu audu pārstādīšanu. Ja nepieciešams neliels tilpuma palielinājums krūtī, kur audi noņemti, tad ar injekciju palīdzību pārstādām taukaudus. Tas ir vienkāršākais variants, ļoti saudzīgs pacientei, neatstāj rētas, bet jau esošās rētas padara ievērojami mīkstākas un mazāk pamanāmas. Turklāt taukaudu donorvietās paliek mazāks zemādas taukus slānis, kas sievietēm ļoti patīk. Pacientēm, kurām ir lielāka apjoma krūtis vai krūtis ar nelielu dabisku noslīdējumu, vai atsevišķos gadījumos pat ar lielu noslīdējumu, visbiežāk izmantojam audu lēveri no vēdera lejasdaļas, kas tiek pārstādīts kā brīvs audu lēveris ar visu ādu, zemādu, zemādas tauku slāni, un no tā tiek uzmodelēta krūts. Ir iespējami arī rotētie lēveri. Visbiežāk tos ņem no muguras, dažkārt mazākiem apjomiem arī no sāna. Šādu audu lēveri paņem, pilnībā neatdalot no asinsrites, un tas tiek aizrotēts uz to vietu, kur vajadzīgs.

– Un sievietes ir gatavas to visu izciest?!

– Par to es diezgan daudz, it īpaši šogad krūts mēneša kontekstā, domāju. Kas ir galvenais, kam esmu veltījis pēdējos septiņus gadus? Galvenais, ko man ar savām aktivitātēm gribas sasniegt, – lai vienreiz izmainītos domāšana. Krūts vēzis ir dzīvību apdraudošs, tas ir jāārstē, bet – tā ir ārstējama slimība un nevajag baidīties to izārstēt līdz galam. Arī tad, kad bija runas par rekonstrukcijas programmas attīstību, izskanēja viedoklis, ka krūts rekonstrukcija ir ekstra un tikai tās pacientes, kuras apzinīgi būs gājušas uz mamogrāfijas skrīningiem, varēs saņemt valsts apmaksātu rekonstrukcijas operāciju, jo viņas ir laicīgi rūpējušas, lai nebūtu ielaista vēža stadija… Nu nē, tā nedrīkst būt! Krūts rekonstrukcijai jābūt pilnīgi normālai ārstēšanas sadaļai. Vienkārši nepieļauj domu, ka tu vari palikt pusceļā, krūšu rekonstrukciju uztver kā ārstēšanu. Nevis uztver, bet – tā IR ārstēšana. Rekonstruktīvā ķirurģija pēc definīcijas ir ārstēšana. Un es joprojām šajā ziņā esmu optimists. Tā patiesi ir mana pārliecība, ka katra sieviete drīkst justies labi savā ķermenī – vienalga, vai viņai daba nav kaut ko iedevusi vai slimība ir kaut ko atņēmusi.

TU jautā, DAKTERIS atbild

Pirms sarunas ar plastikas ķirurgu Ansi Ģīli tīmeklī aicināju sievietes, kurām ir krūts vēzis, atsūtīt man savus jautājumus, kurus viņas labprāt pavaicātu, ja pašas tiktos ar plastikas ķirurgu. Sieviešu vārdi mainīti.

DAIGAS jautājums

Man vēža dēļ krūti noņēma pirms 14 gadiem. Vai es arī varu pretendēt uz krūts atjaunošanas operāciju par valsts naudu? Tagad izmantoju izņemamo protēzi un man ir jau 61 gads.

Protams! Nav svarīgi, vai mastektomija veikta pirms pusgada, gada vai 14 gadiem. Šajā mēnesī vien konsultēju četras šādas sievietes, kurām krūts noņemta pirms daudziem gadiem. Krūts rekonstrukcijas tiek veiktas arī gados vecākām kundzēm, mūsdienās dzimšanas gads viens pats vairs īsti neko nenozīmē. Vispirms ir jāsaprot, kāda ir reālā situācija un kādi iemesli sievieti pēc tik daudziem gadiem ir pie plastikas ķirurga atveduši. Man nav bijusi neviena paciente, kurai ir, pieņemsim, 70–80 gadi un kura tagad vēlas krūts rekonstrukciju, jo pirms 20 gadiem tā noņemta. Taču, ja būtu, skaidrs, ka es apskatīšu šo pacienti, izvērtēšu, kāds ir mīksto audu un kopējais veselības stāvoklis, kādas blakus slimības, kāda ir pieredze ar operācijām, un attiecīgi tad arī lemtu, kādi krūts rekonstrukcijas riski ir un ko darīt.

SANDRAS jautājums

Vēža dēļ man no krūts izņēma daļu audu un pēc tam sekoja starošana. Tagad pēc trim gadiem gribēju abas krūtis palielināt ar implantiem, bet ķirurgs paskaidroja: ja bijusi starošana, tad vairs nedrīkstot likt implantus. Vai tiesa? Ja viņš man to būtu pateicis pirms vēža operācijas, iespējams, ka pieņemtu citu lēmumu par ārstēšanas taktiku un operācijas apjomu. Tad, visticamāk, būtu izvēlējusies krūti vispār noņemt, lai nebūtu jāstaro.

Vai starošana ietekmē situāciju? Kā kuru. Starošana ir audu apdegums, kas gan izraisa apasiņošanas īpatnības, gan mazina pašu krūts dziedzera audu kvalitāti arī ilgākā laika posmā pēc staru terapijas. Taču es nekādā ziņā nevaru teikt, ka staru terapija ir kontrindikācija un tās dēļ nedrīkst veikt krūts rekonstrukciju ar implantu vai ar audu espanderu. Visbiežāk, ja bijusi tikai mastektomija, pēc staru terapijas uzreiz ielikt implantu nevar – audi tad tiešām ir pārāk blīvi un neelastīgi, bet, ar espanderu ādu izstiepjot un pēc tam samainot pret implantu, to darīt var. Turklāt mūsdienās ne vienmēr staru terapija tiek veikta tieši krūtij, bieži vien tā ir fokusēta tikai uz paduses limfmezgliem, tad tā lielu ietekmi uz krūts dziedzera audiem neatstāj. Tāpat arī pie tūlītējas rekonstrukcijas espanderu lietošana neizslēdz staru terapijas iespējamību un pēc stariem mēs šos espanderus mainām pret implantiem, un ir pacientes ar ļoti labiem kosmētiskiem rezultātiem, kurām ir bijuši implanti un kas ir starotas. Bet, protams, viss ir individuāli. Un jāsaprot, ka riski ir lielāki, ja ir bijusi staru terapija.

LILITAS jautājums

Man vienā krūtī bija vēzis – 2. stadija, to izgrieza. Pēc diviem gadiem otrā krūtī atklāja divus sīkus labdabīgus audzējus, kurus arī izgriez. Tagad krūtis atšķiras izmēros. Ko darīt?

Stradiņa slimnīcas Krūts slimību centra plastikas ķirurgi sadarbojas ar krūts ķirurgiem ikdienā, un mēs cenšamies nepieļaut, ka šādas situācijas veidojas, jau iepriekš paredzot, ko un kā darīsim. Proti, šādos gadījumos, kad vienā krūtī ir bijis ļaundabīgs, bet otrā krūtī atklāts labdabīgs audzējs un ir prognozējams, ka pēc operācijas būs abu krūšu asimetrija, mēs, plastikas ķirurgi, kopā ar krūts ķirurgiem apskatām pacienti, kopā veicam marķējumus uz ādas, kopā veicam operāciju – krūts ķirurgs operē onkoloģisko pusi, plastikas ķirurgs veselo pusi, un mums ir iespēja, saglabājot krūts audu lēverus, tos pārbīdīt, pārvietot tā, lai abas krūtis pēc operācijas būtu simetriskas. Mums ir iespēja veikt tādu pašu griezienu, kāds ir bijis onkoloģiskajā operācijā, lai finālā abas krūtis sanāktu līdzīga tilpuma. Līdz ar to mums šādu gadījumu nav.

Tagad, pieņemot, ka ārstēšana beigusies, pagājis laiks un viss sadzijis, Lilita varētu doties pie plastikas ķirurga, un, ja šī krūšu asimetrija ir ievērojama, traucējoša un izraisa problēmas, ja mēs varam objektīvi izmērīt, ka krūšu atšķirība ir par 30 un vairāk procentiem, mēs šādām sievietēm krūšu simetriju koriģējam. Varianti ir divi: vai nu krūti, kas ir lielāka, samazinām, vai to krūti, kas mazāka, palielinām, visbiežāk tas notiek ar sievietes pašas taukaudu injekcijām. Bet šīs operācijas valsts krūšu rekonstrukcijas programmā nav ietvertas.

EGITAS jautājums

Vai taisnība, ka pēc mastektomijas, rekonstruējot krūtis ar implantiem, turpmāk USG zem implanta ir grūti kontrolēt situāciju. Nav redzams, kas notiek zem tā un nevar laikus pamanīt ko sliktu?

Nē, tās ir pilnīgas muļķības. Mūsu sonogrāfisti ir tik ļoti advancēti, ka ne vien izvērtēs krūts audus, bet arī implantu, muskuļaudus, limfmezglus, zemādas tauku slāni, šķidruma kolekcijas. Mums ir ļoti augstas izšķirtspējas aparāti, un  sonogrāfijā redzams absolūti viss. Tas gadsimts, kurā baidījās, ka implants traucēs kaut ko izmeklēt, ir tālu aiz muguras, un visdrīzāk arī tad tā līdz galam nebija taisnība. Tāpēc, ka vienmēr implants tiek ievietots zem tā slāņa, kur bijuši izņemtie dziedzera audi. Vairumā gadījumu pat zem muskuļu slāņa, kas nozīmē, ka tīri mehāniski tur dziļumā esošs implants izspiež uz āru visus virspusējos audus un tehniski sonogrāfistam ir pat vieglāk tos redzēt un izvērtēt, jo tie ir nonākuši tuvāk ādai un tuvāk ultrasonogrāfijas zondei.

AIJAS jautājums

Pēc saudzīgas krūts dziedzera audu izņemšanas (vēzis, 1. stadija) un vēl pēc vienas operācijas (izgrieza mazu labdabīgu veidojumu) man sāp krūts. Ne ļoti, bet ir diskomforts. Pārbaudes ne par ko sliktu neliecina. Ko darīt?

Kas var sāpēt? Ļoti grūti pateikt. Ja tie ir vienkārši rētaudi, kas veido ādas ievilkumus, skaidrs, tos var izkoriģēt. Iespējams rētu zonas paņemt ārā vai blīvākos rētaudus pārdalīt. Trešais variants: ja rēta ir ar ievilkumu, tad šo rētu var pagarināt – respektīvi, ar speciāliem griezieniem panākt, lai audi tajā vietā ir plašāki. Daudz ko iespējams izdarīt arī uzreiz pēc operācijas bez skalpeļa – ar masāžām, teipošanām, speciālām silikona aplikācijām, kas rētaudiem neļauj veidoties pārāk blīviem un cietiem. Ir arī rētaudus mīkstinoši lāzeri. Bet šī nav tipiska lieta! Sāpes, ko izraisa rētas pie griezieniem, kādi standartā tiek veikti krūts ķirurģijā, ir kaut kas superrets.

INESES jautājums

Vai var atjaunot krūts gala jutību?

Šobrīd ir notikušas četras šādas operācijas, kad pēc krūtsgalu saglabājošas abpusējas mastektomijas ar tūlītēju rekonstrukciju veikta krūtsgala reinervācija jeb nervu atjaunošana, izmantojot kājas jušanas nerva autotransplantu. Skaidrs, ka tas ir pats, pats sākums! Mēs esam pirmie pasaulē, kas par to ir iedomājušies un izdarījuši. Konkrēti mans kolēģis plastikas ķirurgs Jānis Lapiņš ir pirmais pasaulē, kas to ir veicis. Skatīsimies tālāk, kas notiks. Pirmie rezultāti ir optimistiski – jušana krūts galā šīm sievietēm ir krietni labāka.

Sadarbībā ar:

PLASTIKAS ĶIRURĢIJAS KLĪNIKA

PAULA STRADIŅA KLĪNISKĀ UNIVERSITĀTES SLIMNĪCA