Rīga +3°C 
Novērtē rakstu
-
4
-
1
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Jauni kritēriji
Vispirms gribu paskaidrot, ka no 2018. gada izveidoti jauni noteikumi, kurus izpildot, medicīnas iestādēm ir atļauts piedalīties valsts organizētā krūts vēža skrīninga programmā. Jaunie kritēriji attiecas gan uz tehnisko nodrošinājumu, gan uz medicīniskā personāla kompetenci.
Pēc Latvijas Radiologu asociācijas ieteikumiem, tika izlemts, ka komandā jābūt ārstam radiologam diagnostam, kam ir pieredze – kurš gada laikā veic vismaz 500 šādu izmeklējumu izvērtēšanu. Proti, šie speciālisti nevar būt tādi, kas redz tikai dažas bildes gadā! Tālāk… Nacionālais veselības dienests, ņemot vērā šos kritērijus un pamatojoties uz Radiācijas drošības izsniegtajām ierīču licencēm, izvērtēja, ka 27 ārstniecības iestādes skrīninga programmā drīkst piedalīties. Tātad NAV pamata uzskatīt, ka ārstniecības iestādēs, kur veic mamogrāfiju, notiek kāda neatbilstoša darbība.
Kā šis viss attiecas uz Aizkraukles gadījumu, kas skaļi izskanējis 2016. gadā… kad izmeklējums tika veikts konkrētajai pacientei, prasības personālam un tehniskajam nodrošinājumam vēl nebija tik augstas un striktas.
Jā, ir daudz lietu, kas, tā teikt, pieklibo, taču kopumā – nu, nenotiek Latvijā viss pūt un palaid režīmā. Ir noteikumi, un tie IR jāievēro.
Balanss uz naža asmens
Jā, tev noteikti ir radies jautājums – kā gan zināt, ka mana izmeklējuma atbilde ir kvalitatīva? Tev ir vienkārši jāuzticas ārstam, jo ne izmeklēšana, ne ārstēšana nekad nenotiek tikai pēc intuīcijas un sajūtām, bet katra rīcība ir pamatota vadlīnijās, pazīmēs, izmeklējumos… Mamoloģija ir nozare ar ļoti augstu atbildību pret sievieti – ārstam, skatoties attēlu, ir jāpieņem lēmums, vai aizdomas ir par labu iespējami labdabīgai atradnei, vai arī ir pamatotas aizdomas par audzēju. Tā ir smalka māksla – interpretēt attēlu pareizi, lai nesaceltu trauksmi nevietā, bet arī lai nepalaistu garām ko bīstamu. Tajā pašā laikā jāsaprot, ka skrīninga diagnoze nav galīgā diagnoze – lielākajai daļai sieviešu, kam ieteikti papildus izmeklējumi, tiek atrastas labdabīgas pārmaiņas, tikai nelielai daļai apstiprinās onkoloģiska diagnoze. Diemžēl ir arī tādi audzēji, kuri nav ieraugāmi skrīninga mamogrāfijā.
Vienkārši jāuzticas ārstam, jo ne izmeklēšana, ne ārstēšana nekad nenotiek tikai pēc intuīcijas un sajūtām, bet katra rīcība ir pamatota vadlīnijās, pazīmēs, izmeklējumos.
Bet tomēr skrīninga programma ir pasaulē visvairāk pētītā medicīnas programma, un efektīvs skrīnings līdz pat 50 procentiem samazinājis sieviešu mirstību no krūts vēža. Kad Latvijā 2009. gadā tika uzsākts skrīnings, tika ieviesta mamogrāfijas atbilžu klasifikācijas sistēma jeb tā saucamā R sistēma. Šīs sistēmas mīnuss – tā nav paskaidrojoša, ir plašas interpretācijas iespējas. Bīstamais punkts ir R3 atradne, kas nosaukta par potenciāli labdabīgām izmaiņām, vien ar sīkām aizdomām, ka zem tām varētu slēpties vēzis. Piemēram, radiologam var šķist neskaidra un aizdomīga kādu audu summācija, ko viņš iesaka izmeklēt papildus. Tas var nozīmēt KAUT KO, bet tikpat labi – tas var nenozīmēt neko! Un abi šie atrisinājumi slēpjas zem apzīmējuma R3 un rada lieku stresu pacientēm un ārstiem. Trūkst neitrālas kategorijas, kas apliecina, ka atradne ir neskaidra, bet nenes līdzi vēža fonu. Īstie vēža draudi parādās tikai pie kategorijas R4, kas prasa tūlītēju rīkošanos un biopsiju jeb audu gabaliņa paņemšanu ar adatu. Savukārt R5 ir jau acīmredzams audzējs, kas arī prasa tūlītēju biopsiju un attiecīgu ārstēšanu.
Citur Eiropā tiek izmantota sarežģītāka klasifikācija, ar kuru šo aklo zonu iespējams precīzāk izslēgt – ir vairāk kategoriju ar klāt nosauktu konkrētu vēža riska procentu. Piemēram, ir apliecinājums, ka vēža risks ir zems, bet tomēr DROŠĪBAS LABAD ieteikts lieku reizi pārbaudīties. Šī sistēma, manuprāt, ir sievietei draudzīgāka.
Mamogrāfija nav panaceja
Vēl viena nianse, par ko daudz nerunā… Mamogrāfija kā krūts vēža skrīninga izmeklējums ir pamatmetode – tā nav panaceja, bet tikai parāda virzienu. Nepieciešamības gadījumā var būt vajadzīga krūts dziedzeru ultrasonogrāfija, reizēm arī magnētiskā rezonanse, biopsijas paņemšana… Tikai šie tālākie papildu izmeklējumi simtprocentīgi apliecina vai izkliedē aizdomas par ļaundabīgu audzēju. Taču mamogrāfijai ir zelta standarts, lai pasargātu sievietes no ielaistiem vēža gadījumiem, jo izmeklējumā iespējams atklāt audzēju pašās niecīgākajās tā sākuma stadijās.
Latvijā atsaucas tikai ap 35 procentiem no tām sievietēm, kas saņem uzaicinājuma vēstuli uz izmeklējumu.
Protams, piekrītu, ka arī skrīninga programma Latvijā nestrādā ideāli. Viens no iemesliem – tikai ap 35 procentiem no tām sievietēm, kas saņem uzaicinājuma vēstuli uz izmeklējumu, atsaucas. Tāpēc diskutēt par jautājumu, vai Latvijā vajadzīgas tik daudzas medicīnas iestādes, kur veic mamogrāfiju, manuprāt, arī nav īsti korekti. Šajā situācijā man būtu pretjautājums – vai, ja izmeklējums būs iespējams tikai lielajos centros, sievietes aizbrauks un izmantos šo iespēju pārbaudīties? Tagad izmeklējums ir iespējams tuvāk mājām, bet – tāpat uz to neaiziet.
Šobrīd par skrīninga organizāciju atbildīgajām institūcijām tiek piedāvāta iespēja mamogrāfijas attēla otro lasījumu veikt kādā no četriem specializētajiem onkoloģijas centriem. Tas būtu kvalitātes kontroles mehānisms ne tikai attēla interpretēšanā, bet arī attēla kvalitātes nodrošināšanā.
Kāpēc ārsti kļūdās?
Jāteic, ka kļūdas moments pastāv jebkurā darbībā, kurā piedalās cilvēki, un tikai šī viena gadījuma izcelšana nenorāda uz to, ka skrīnings vispār nestrādā. Nē! Bet tas, kā pietrūkst valstiskā līmenī – vienotas elektroniskas datu bāzes, lai visi, arī citur veikti izmeklējumi, mediķiem būtu pieejami. Tas ļoti palīdzētu darbā ar attēlu diagnostikas rezultātu interpretēšanu. Radiologa darbs ir ļoti komplekss, un attēli, kas šajā darbā jāanalizē, ir ļoti sarežģītu audu atainojums: telpiska krūts dziedzera atspoguļojums divdimensiju plaknē, ēnu summācija, blīvi pleķīši, švīkas, punktiņi… Un starp visu šo ir jāatrod mazais punktiņš, kas ir vēzis. Mūsdienās, pateicoties mamogrāfijai ar tomosintēzi jeb 3D attēla iespējām, precizitāte ir daudzkārt paaugstinājusies, bet tas tik un tā ir smalks, intelektuāls darbs, kas prasa augstu kvalifikāciju un tam atbilstošu apmācību. Būtu labi, ja arī to nodrošinātu valsts, bet tā diemžēl nav, tāpēc daudzi ārsti brauc uz starptautiskiem kongresiem par saviem līdzekļiem. Bet ne visi to var atļauties un – arī ne tik daudz, cik gribētos.
Ticu, ka neviens ārsts speciāli negrib kaut ko palaist garām, tikai varbūt kāds speciālists tiešām nav bijis uz pēdējiem kursiem, nav dzirdējis jaunākās atziņas, un viņa interpretācija tajā mirklī izrādījusies kļūdīga. Starp citu, izpētīts, ka arī ļoti pieredzējuši speciālisti pieļauj kļūdas. Bet pats būtiskākais – mēs tiešām gribam, lai katrai sievietei būtu vienāda iespēja nesaslimt ar krūts vēzi, vai, ja tas tomēr attīstījies, pēc iespējas ātrāk un veiksmīgi izārstēt, kas Latvijā ir iespējams. Tici man, mums rūp TAVA veselība! Un mēs ļoti pārdzīvojam kļūdas un meklējam iemeslus, kāpēc tās notikušas.
KĀ TULKOT MAMOGRĀFIJAS ATBILDI?
- R1 – attēls atbilst normai.
- R2 – pārliecinošas labdabīgas pārmaiņas.
- R3 – potenciāli labdabīga atradne, bet nepieciešama novērošana un papildu izmeklēšana (ultrasonoskopija, mamogrāfija) pusgada laikā.
- R4 – aizdomas (25–50%) par ļaundabīgām pārmaiņām, tādēļ noteikti veicama aizdomīgā veidojuma biopsija.
- R5 – pārmaiņas, kas rentgenoloģiski ļoti atgādina ļaundabīgu audzēju. Vēža iespējamība ir ļoti liela (75–99%), tādēļ noteikti jāveic aizdomīgā veidojuma biopsija.
Kā likums – divu ārstu paraksti
Dr.med. Jānis Eglītis, Latvijas Onkoloģijas centra Krūts ķirurģijas nodaļas vadītājs. Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes Onkoloģijas katedras vadītājs:
– Es šeit redzu vairākas problēmas… Pirmā – lai izmeklējuma slēdziens būtu kvalitatīvs un kompetents, vienmēr jābūt divu neatkarīgu radiologu lasījumam un abu ārstu parakstiem uz slēdziena veidlapas. Un vislabāk otro lasījumu būtu veikt, es atvainojos, nevis blakus kabinetā, bet kādā no reģionu centriem vai universitātes slimnīcās.
Otra – situācija, kad mūsu mazajā Latvijā ir 27 vietas, kur veikt mamogrāfiju, manuprāt, nav loģiska. Tas absolūti neuzlabo kvalitāti, jo tas automātiski nozīmē, ka kādā no vietām veikto izmeklējumu apjoms noteikti ir ļoti zems. Bet tādā gadījumā ārsts, kurš veic šī izmeklējuma aprakstu, nevar pretendēt uz kvalitāti.
Trešā – Latvijā trūkst vienotas medicīniskās dokumentācijas datubāzes. Būtu labi, ja izmeklējumi būtu elektroniski savstarpēji pieejami vismaz valsts klīnikās. Tādā gadījumā, manuprāt, labāks risinājums būtu veikt izmeklējumu reģionos, bet aprakstīt valsts klīnikā, un to darītu radiologs, kas tāda veida izmeklējumus apraksta katru dienu vairākus desmitus. Ārsts ar pieredzi!
Ceturtā lieta – ļoti svarīga ir atpakaļsaite. Proti, lai ārsts, kurš veicis izmeklējuma attēla aprakstu, pats arī zinātu, kā situācija ar konkrēto gadījumu attīstījusies – vai atrastā patoloģija tiešām izrādījās audzējs, vai arī atradne bijusi labdabīga. Rietumos izveidotas tā saucamās reģionālās krūts vienības jeb centri, kur ārsti, kas strādā konkrētā reģionā, reizi nedēļā vai divās sabrauc vienuviet un izskata neskaidros un sarežģītos gadījumus atsevišķi un padziļināti. Mediķi paši tikai tādā veidā var mācīties, jo ne visos gadījumos bildē skaidri un gaiši redzams, ka tas ir audzējs – tajās situācijās šaubu nav. Šaubas rodas tur, kur atradne ir neskaidra, netipiska. Ir jāanalizē, jāmācās, jo tikai tādā veidā kļūdu procentu var samazināt.
Iespējamie risinājumi? Būtībā, lai nākotnē no šādām situācijām izvairītos, jāpilnveido esošā skrīninga sistēma. Labs piemērs skrīninga izmeklējumu jomā ir Skandināvijas valstis un arī Slovēnija un Nīderlande, kur ir centri, kas atbild tieši par skrīninga izmeklējumiem. Arī Igaunijā ir tikai trīs vai četras vietas, kur to veic. Būtu brīnišķīgi, ja arī pie mums tiktu izveidots kāds atsevišķs skrīninga centrs, kas nodarbotos ne tikai ar mamogrāfiju, bet arī ar dzemdes kakla vēža un kolorektālā vēža skrīningu – gan organizētu izmeklējumus, gan uzņemtos atbildību.
Kas attiecas uz aparatūru… Tās vecums šeit nav būtiskākā lieta. Tas ir tāpat kā ar automašīnām – varam uz ielas redzēt automašīnu, kas ir divdesmit gadu veca, bet perfektā stāvoklī, un arī trīsgadīgu, kas vairs nav izmantojama. Tāpēc jābūt regulārai, neatkarīgai iekārtu auditēšanai, turklāt ne tikai vizuāli, bet arī faktiski. Iespējams, labs risinājums varētu būt iekārtu auditēšanas sadarbība ar Igauniju vai Lietuvu – pie mums uztaisa bildes un aizsūta tās citas valsts neatkarīgiem ekspertiem aprakstīt un izvērtēt. Medicīnā tos sauc par aklajiem izmeklējumiem, un tādi tiek veikti arī, piemēram, laboratoriskajiem izmeklējumiem.
Kur mamogrāfiju veic kvalitatīvi? Viennozīmīgi iesaku uzticēties universitāšu slimnīcām vai vismaz medicīnas iestādēm, kur tiek nodrošināti arī tālākie izmeklējumi, piemēram, biopsija, un nepieciešamības gadījumā veikta arī ārstēšana. Līderis šajā jomā pie mums ir Latvijas Onkoloģijas centrs, arī Stradiņa slimnīca, un no privātajām iestādēm – Medicīnas centrs ARS un Veselības centrs 4, jo arī tur izmeklējumus apraksta universitāšu slimnīcu speciālisti. Kas attiecas uz reģionālajām slimnīcām – uzticamākas varētu būt tās, kur iespējama arī onkoloģiskā ārstēšana, piemēram, Liepājā un Daugavpilī. Bet būtībā reģionus pilnvērtīgi nosedz mobilie mamogrāfi, kuri ir pietiekami moderni, ne vecāki par 2010. gada izlaidumu.
Tagad vari justies drošāk
Dr.Ingrīda Šlosberga, radioloģe diagnoste gandrīz 30 gadu pieredzi, Latvijas Onkoloģijas centra Diagnostiskās radioloģijas nodaļas virsārste mamoloģijā:
– Neviens jautājums dzīvē nav tikai melns vai balts, tāpēc domāju, ka šajā gadījumā nav viena konkrēta vainīgā – vienkārši vienā reizē ir sasummējušās daudzas samilzušas problēmas. Ja nu kāda iesaistītā atbildība ir lielāka – tā, protams, noteikti ir ārsta kompetences pilnība. Skrīninga mamogrāfija pēc savas būtības ir ļoti specifiska izmeklēšana, kas prasa ļoti specifiskas zināšanas. Tas saistīts ar to, ka īstenībā skrīnings nozīmē izmeklēt veselas sievietes un skrīninga mērķis ir atrast mazus audzējus to sākuma stadijā, kad to nevar ieraudzīt ar citām metodēm un – vēl jo mazāk – just un sataustīt. Bet maziem audzējiem attēla pazīmes var būt diezgan nespecifiskas – tie var būt grūti ieraugāmi blīvos dziedzeraudos. Tāpat izmeklējuma rezultātus ietekmē attēla kvalitāte un attēla analizēšanas prasme un apstākļi. Skrīninga attēli ir jāanalizē un jāapraksta diviem ārstiem neatkarīgi vienam no otra, jo tā iespējams vairāk atklāt mazus audzējus.
Mēs, Latvijā, esam skrīninga attīstības ceļa sākumā, jo skrīninga programmu sākām tikai 2009. gadā. Jau ir pietiekami izdarīts, bet vēl darāmā ir ārkārtīgi daudz. Krūts vēža skrīninga rezultātā, piemēram, Zviedrijā par aptuveni trīsdesmit procentiem samazināta sieviešu mirstība no krūts vēža, bet Nīderlandē tie ir gandrīz piecdesmit procenti, jo audzējs tiek atklāts mazā stadijā, kad to var ļoti veiksmīgi izārstēt. Fantastiski rādītāji! Šajās valstīs pie tā pārdomāti strādā jau vismaz trīsdesmit gadus!
Kā šajā mudžeklī justies sievietei, kuru uztrauc viņas veselība… Man gribētos teikt – tu tagad vari justies drošāk. Jo pēc tādiem notikumiem katrs iesaistītais, kurš strādā šajā jomā, būs vēl uzmanīgāks. Lai cik ciniski tas neskanētu, jebkurš skandāls visiem iesaistītajiem liek sasparoties. Tikai žēl, ka cena šai mācību stundai ir dārga cena – kādas sievietes veselība un dzīves kvalitāte.
Mamogrāfus pārbaudīs eksperti!
Līga Gaigala, Nacionālā veselības dienesta Ambulatoro pakalpojumu nodaļas vadītāja:
– Ņemot vērā to, ka minētais mamogrāfijas izmeklējums Aizkrauklē tika veikts 2016. gadā, taču Nacionālais veselības dienests no 2018. gada ir izvirzījis jaunas prasības mamogrāfijas pakalpojumu sniedzējiem, ir pamatoti domāt, ka pakalpojumu kvalitāte šobrīd ir uzlabojusies. Vēl viens no galvenajiem kvalitātes kritērijiem – jābūt dubultam aprakstam, ko veic divi speciālisti. Kā rāda pētījumi citur Eiropā, dubulta slēdziena rakstīšana palielina apraksta precizitāti par 5–15 procentiem. Un te jau ir runa par mediķa godaprātu. 2018. gadā mamogrāfija tika nodrošināta 26 ārstniecības iestādēs – kopā 35 vietās, ņemot vērā, ka daudzām medicīnas iestādēm ir vairākas filiāles. Vēl ir trīs ārstniecības iestādes ar četriem mobilajiem mamogrāfiem, kas veic izbraukumus uz dažādām Latvijas vietām.
2018. gada pirmajā pusgadā valsts apmaksātu skrīninga mamogrāfiju veikuši gandrīz 29 000 sieviešu un mazliet vairāk nekā 2500 sievietēm krūtīs atrastas izmaiņas, kas prasa tālākos izmeklējumus, piemēram, mamogrāfiju papildu projekcijā vai ultrasonogrāfiju. Bet tas vēl nebūt nenozīmē, ka atrasts audzējs! Tālākos izmeklējumus vislabāk veikt klīnikās, kur tos ikdienā skaitliski veic visvairāk, un centros, kur notiek arī onkoloģiskā ārstēšana, – Latvijas Onkoloģijas centrā, Stradiņa slimnīcā, Piejūras slimnīcā Liepājā un Daugavpils reģionālajā slimnīcā. Tur koncentrējušies viszinošākie speciālisti, lai veiktu precizējošās pārbaudes.
Kas attiecas uz bažām par iekārtu drošumu… Radušās situācijas dēļ izveidota speciāla ekspertu komisija, kurā ietilpst pārstāvji no Nacionālā veselības dienesta, Veselības inspekcijas un Radiācijas drošības centra. Šī ekspertu komanda jau bija izbraukumā uz Aizkraukles slimnīcu, lai veiktu ekspertīzi un aparatūras pārbaudi. Līdzīgi izbraukumi plānoti uz citām vietām, kur veic mamogrāfiju. Vēl plānotajās pārbaudēs tiks iesaistīta arī Latvijas Radiologu asociācija, kuras speciālisti izlases kārtībā veiks attēlu pārskatīšanu. No tā varēs gūt vēl papildu priekšstatu par izmeklējumu un aprakstu kvalitāti.
