Rīga +6°C 
Novērtē rakstu
-
9
-
0
-
1
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Jā, tas joprojām ir populārs mīts – «Man, dakter, vajag tikai zināt, ar kādu ziedi pasmērēt, ar ko paskalot čūlu, lai to sadziedētu…» Lai gan patiesībā šo pacientu vajadzētu ļoti rūpīgi izmeklēt un saprast, kas ir galvenais faktors, kāpēc čūla radusies, un tad ārstēt un sekmīgi izārstēt.
Mēs, mediķi, visas trofiskās čūlas iedalām divās lielās grupās: ir vaskulāras jeb asinsvadu patoloģijas izcelsmes čūlas (gan venozas, gan arteriālas, gan miksētas) un ir nevaskulāras izcelsmes – tātad ne asinsvadu patoloģijas izraisītas. Šajā sarakstā mēs varam ierakstīt vaskulītus, kad sīkie asinsvadi iekaisuma dēļ kļūst caurlaidīgi, ļaujot šķidrumam no asinsvadiem iekļūt apkārtējos audos un izraisīt pietūkumu – vaskulīta izcelsme ir sistēmiska saslimšana. Ļoti bieži sastopamas cukura diabēta izraisītas trofiskās čūlas, te pamatā ir metabolisma jeb vielmaiņas problēmas. Pie nevaskulāras izcelsmes trofiskajām čūlām pieskaita arī podagras, ādas vēža un traumas izraisītas čūlas.
Tātad iemeslu var būt daudz un iespējamas arī dažādas kombinācijas. Kādreiz pat īsti nevar pateikt, ka tā ir tīri venoza vai tīri arteriāla čūla. Jo bieži vien pacientiem stipri gados ir gan cukura diabēts, gan perifēro artēriju slimība, gan venoza patoloģija, gan podagra. Bet, lai sekmīgi ārstētu, tomēr skaidrībā ir jātiek.
Citi lasa
Kas ir trofiskā čūla?
Principā čūliņa var uzmesties jebkurai un jebkur, un pēc laika tā sadzīst. Taču trofiskā čūla ir ādas defekts, kas gadiem nedzīst. Trofiskā čūla nav tikai kosmētiska problēma – tā ir arī slimība.
Tagad ir tik daudz dažādu izmeklēšanas metožu! Ja cilvēks stāsta: «Man darbā ilgi jāstāv kājās… Sākumā pietūka potītes, pēc tam naktī to vietu pakasīju, brūce inficējās, sāka tecēt, ilgi nedzīst…», tad pirmais, kas ārstam nāk prātā, ka tā varētu būt venozas izcelsmes čūla. Tātad jāveic zemādas un dziļo vēnu dupleksa skenēšana, lai noskaidrotu, kas ar šiem asinsvadiem notiek.
Tie pacienti, kam ir artēriju problēmas, savas emocijas parasti izklāsta ļoti spilgti: «Noeju divsimt metrus, un man rodas dīvaina smaguma, pat sāpju sajūta ikros. Tad apstājos, pastāvu piecas minūtes un atkal turpinu ceļu, līdz nākamajām sāpēm…» Ārstam, to dzirdot, uzreiz rodas aizdomas, ka vajadzētu meklēt perifēro asinsvadu pulsu. Tas ir pirmais solis, lai diagnosticētu arteriālas saslimšanas.
Ārsts savu roku pieliek pie pacienta pēdas, pacelē, cirksnī un nosaka pulsāciju, ar fonendoskopu paklausās, vai cirkšņos dzirdams sistolisks troksnis, kas liecina par asinsvadu sašaurinājumu, un nosūta pacientu uz citu izmeklējumu – segmentāro doplerogrāfiju vai datortomogrāfijas angiogrāfiju… Arī analīzes – klīniskā asinsaina un citas – daudz ko pastāsta. Pēc tām mēs varam saprast, vai ir paaugstināts cukura līmenis asinīs un kas notiek ar urīnskābes līmeni, varbūt ir cukura diabēts vai podagra, kādas vēl izmaiņas.
Kad trofiskās čūlas izraisītājs atrasts, var sākt to arī ārstēt.
Kas ir venozā čūla?
Sievietēm tās veidojas biežāk, raksturīgākā vieta – uz potīšu ārējās un iekšējās virsmas. Sāpes un sulošanās samērojamas ar čūlas lielumu un inficēšanās pakāpi.
Ko tas nozīmē – saārstēt venozas izcelsmes trofisko čūlu? Vispirms būtu jālikvidē venozās atteces traucējumi, kas rada čūlu. Metožu ir daudz – slimās vēnas bojāto posmu var slēgt gan termiski, izmantojot lāzera vai radiofrekvences enerģiju, gan ievadot vēnā īpašu bioloģisko līmi vai tvaiku.
Tomēr flebologiem jeb vēnu speciālistiem nepatīk operēt pacienti, kamēr viņai ir ilgstoši nedzīstoša čūla, jo tā bieži vien ir inficēta. Protams, labāk ir čūlu saārstēt! Kā? Vajag likvidēt to, kas rada čūlu. Šim nolūkam mēs izmantojam kompresijas terapiju. Bet – kamēr ir trofiskā čūla un diezgan plaša, uzvilkt 2. vai 3. funkcionālās klases kompresijas zeķi ir grūti. Vecākai kundzei, kas ir apaļāka vai ar deformētām roku pirkstu locītavām, es pat teiktu, – neiespējami. Tāpēc, ārstējot čūlu, mēs piedāvājam kompresijas saites. Bet arī par tām ir daudz neskaidrību un mītu.
Bieži vien pacientes man saka: «Dakter, es pati nosaitēšu savu kāju!» Bet tas nav iespējams, paciente nevar pati sev korekti uzlikt kompresijas saiti.
Tās saites, kuras mēs lietojam, ārstējot venozas izcelsmes trofiskās čūlas, ir īsa iestiepuma, un te rodas vēl viena aktuāla problēma. Neraugoties uz to, ka farmaceitiem lasu lekcijas, ka vajadzētu lietot īsa iestiepuma kompresijas saites, daudzi joprojām turpina cilvēkiem piedāvāt gara iestiepuma kompresijas saites. Ar tādām cilvēks savas venozās čūlas stāvokli var padarīt tikai sliktāku. Jo, uzliekot pārsēju ar gara iestiepuma kompresijas saiti, nav iespējams likvidēt venozo refluksu – proti, venozās asinis necelsies no kājas apakšas uz augšu. Lai tas notiktu, jālieto īsa iestiepuma saites. Kādreiz mēs tās liekam pat divos un trīs slāņos – atkarībā no varikozes pakāpes.
Vai saiti pa nakti noņemt? Nē! Cik bieži mainām pārsēju, tik bieži mainām arī saites. Pacientēm vajadzētu būt vismaz diviem saišu komplektiem. Kad paciente ierodas uz čūlas aprūpi un pārsiešanu, saiti, kuru noņemam, mēs atdodam viņai, lai mājās izmazgā, bet otru – tīro – uztinam uz kājas. Saite jāmazgā tikai ar ziepēm siltā ūdenī, ar rokām, neberžot. Saitei vajadzētu izžūt dabīgā veidā, nevis uz radiatora vai izstiepjot. Taču, ja saiti mazgā nepareizi, elastīgās šķiedras tiek bojātas un tā vairs nekalpo paredzētās 50 lietošanas reizes.
Kas ir arteriālā čūla
Šādā gadījumā trofiskās čūlas visbiežāk veidojas vietās, kur ir slikta apasiņošana, – pēdās, pirkstos, pēdu augšējā virsmā, apakšstilbos –,
un biežāk vīriešiem nekā sievietēm. Te viss notiek pilnīgi citādi nekā pie venozām čūlām!
Arteriāla čūla nozīmē, ka aterosklerozes dēļ artērija ir sašaurināta un arteriālās asinis, kas ir bagātas ar skābekli, nenonāk līdz pēdai un pirkstiem.
Šiem pacientiem čūlas ir ļoti sāpīgas. Turklāt slimības tālākajā stadijā parādās arī nakts sāpes.
«Kamēr staigāju, vēl nekas, varu tās sāpes izciest. Bet, tiklīdz apguļos un cenšos aizmigt, pamostos no baigām sāpēm.» Tas ir brīdis, kad iestājas išēmija – šūnām ir skābekļa bads, jo asinis vairs netiek līdz kāju pirkstiem. Tad cilvēks no sāpēm pamostas, nolaiž kājas no gultas uz leju, pie grīdas, un viņam kļūst mazliet vieglāk, jo asinis, pateicoties gravitācijas spēkam, tomēr tiek līdz pirkstiem.
Par šo čūlu ārstēšanu… Vispirms, kad veikti nepieciešamie izmeklējumi, jādodas pie asinsvadu ķirurga, un viņš pēc angiogrāfijas attēliem var pateikt: «O, šo sašaurināto vietu artērijā mēs varam ar balonu un stentu paplašināt, bet šis sašaurinātais posms ir garš, tāpēc liksim šuntu – veidosim asinīm apvedceļu…»
Noteikti būs jālieto medikamenti, lai pazeminātu holesterīna līmeni asinīs un trombu veidošanos. Jebkurā gadījumā ārstēšanas mērķis ir uzlabot mikrocirkulāciju un arteriālo asiņu pieplūdi tai vietai, kura cieš no skābekļa bada, un tikai tad mēs varam arteriālas izcelsmes trofisko čūlu saārstēt ar lokālu terapiju. Bet – nekādā gadījumā ne ar kompresijas metodi, kompresijas saiti te nedrīkst izmantot!
Kas ir cukura diabēta čūla
Tās visbiežāk veidojas uz atbalsta virsmām, kur lielāks spiediens, – uz papēžiem, pēdu pirkstiem, pēdas apakšas. Tā kā cilvēkam ar cukura diabētu ir sensorā neiropātija, viņš nejūt sāpes un nejūt arī uzberzumus un čūlas. Tāpēc pacienti bieži stāsta: «No rīta uzvilku zeķes un apavus, devos uz darbu, vakarā atgriezos mājās un tikai tad, velkot nost zeķi, ieraudzīju, ka tā ir mitra, izdalījumi no brūces… Es pat nepamanīju, ka zeķe bija visu dienu saburzījusies un noberzusi ādu.»
Te ārstēšana būs, kā ārsti saka, etioloģiska – jālikvidē cēloņi. Vajadzētu pārbaudīt, cik kompensēts ir cukura diabēts, vai cilvēks pareizi lieto zāles, lai samazinātu cukura līmeni vai insulīnu. Plus – atslodze un lokāla terapija.
Mīti par lokālo terapiju
Joprojām pacientu vidū dzīvs ir mīts par čūlas vēdināšanu. Pacientes stāsta: «Dakter, es vēdinu čūlu, lai izveidojas krevele, un tad čūla ātrāk sadzīs…» Bet tā nav! Čūla nevar sadzīt, ja ir sausa. Zem kreveles nekāda dzīšana nenotiks. Visas čūlas, izņemot arteriālās, ārstē mitrā vidē. Tas ir pasaulē ievērots princips.
Vēl man bieži vaicā, kādas antibiotikas lietot? Atbildi sniedz laboratorisks izmeklējums – čūlas materiāla uzsējums. Protams, ja ir iekaisuma pazīmes – apsārtums, tūska, strutaini izdalījumi –, pirmās piecas, septiņas dienas, kamēr gaida uzsējuma atbildi, ārsts provizoriski var izrakstīt pacientam antibakteriālu līdzekli, lai mazinātu lokālo iekaisumu. Bet īstenībā ir ļoti svarīgi zināt, tieši kāds mikrobs iemitinājies čūlā. Tajā diemžēl dzīvo ne tikai zeltainais stafilokoks, par kuru jau visi zina, bet arī streptokoki, kas var ierosināt rozi. Jo čūla ir vārti, pa kuriem mikrobi iekļūst organismā.
Vēl jāņem vērā, ka mikrobi savstarpēji sadarbojas, lai pretotos ārstēšanai, – tie piestiprinās pie brūces virsmas, iekapsulējas pašu izdalītā vielā, matricē, un izveido bioplēvi, kas ir nejutīga pret antibakteriāliem līdzekļiem.
Bioplēve ir visbiežākais un bīstamākais kavēklis jebkuras brūces dzīšanā, jo tā neļauj mums, dakteriem, ar zālēm piekļūt čūlai. Tāpēc vispirms nevajadzētu pieļaut, lai bioplēve veidojas, bet, ja tas noticis, tad bioplēve jāsašķeļ. Un tāpēc ir svarīgi, ar ko tiek mazgāta trofiskā čūla.
Par tīrīšanu
Ilgus gadus mēs pacientiem stāstījām, ka čūlu vajag mazgāt ar tekoša ūdens strūklu, ar ziepēm, lai tādā veidā mehāniski mazinātu mikrobu daudzumu. No vienas puses – pareizi, bet, no otras…
Pēdējā laikā ne tikai es, bet arī kolēģi ļoti bieži trofisko čūlu uzsējumos konstatē mikrobu, kas latīniski saucas Pseudomona aeruginosa. Šī baktērija ir rezistenta jeb nejutīga pret pilnīgi visām antibiotikām, turklāt medicīnas literatūrā aprakstīts, ka tā var dzīvot parastā krāna ūdenī. Tāpēc es sacīšu tā: cilvēks, kam ir trofiskā čūla, drīkst nomazgāties dušā ar ziepēm, un tas nekas, ja ūdens tecēs čūlai pāri, nokļūs uz čūlas. Bet – tas tiek darīts tikai personīgās higiēnas nolūkos, nevis, lai čūlu ārstētu, un, protams, ar čūlu nedrīkst iet vannā.
Bija laiks, kad trofiskās čūlas mazgāja ar fizioloģisko šķīdumu, kas ir 0,9% sālsūdens. Taču pētījumi pierādīja, ka ar to ir par maz, sāls šķīdums nespēj sašķelt bioplēvi un notīrīt nekrotiskos, atmirušos audus. Mūsdienās šim nolūkam ir radīts speciāls šķīdums Prontosan, ar ko kvalitatīvi nomazgāt trofiskās čūlas. Šo šķīdumu var lietot dažādos veidos, turklāt nesāpīgi. Var vienkārši tajā saslapināt marles salveti un mehāniski notīrīt čūlas virsmu.
Ja pacients nenāk pie manis uz pārsiešanu, bet dara to mājās pats, es iesaku marles salveti saslapināt ar prontosana šķīdumu un kā kompresi uzlikt uz čūlas, tā paturēt 15 minūtes. Pēc tam, cik nu iespējams, jānoņem slānis, kas atmiekšķējies zem salvetes, un jāuzliek atbilstošs pārsējs. Prontosan pieejams arī gela formā, tam ir divi veidi – šķidrākas konsistences un biezākas. Šķidrāko gelu lieto dziļākās, dobās brūcēs, biezākas konsistences gels vairāk piemērots plašām, bet virspusējākām čūlām un brūcēm.
Kā vēl ārsts brūci var attīrīt – noņemt nekrotiskos audus, ar kuriem čūla pārklāta? Dažādi. Ķirurģiski – ar šķērēm, skalpeli vai citiem instrumentiem, tas notiek ātri, bet sāpīgi. Mēs varam attīrīt čūlu, mehāniski berzējot, – arī sāpīgi. Brūci var attīrīt ar ultraskaņu – ātri un nesāpīgi, bet tas pacientam papildus maksā. Mēs varam uzklāt virsū hidrogelu – ūdens gelu jeb ūdeni gela formā, kam pievienotas speciālas vielas. Ūdens gelam ir laba antibakteriālā iedarbība, un vēl tas spēj pielāgoties brūces videi un to mitrināt vai absorbēt izdalījumus. Hidrogeli veicina arī nekrotisko, fibrinozo audu un cita nedzīva brūces pārklājuma atdalīšanos. Fantastiska ir Askina Calgitrol pasta, tā satur sudrabu, lai ārstētu grūti dziedējamas un arī inficētas brūces. Lielākoties visi mūsdienīgie brūču aprūpes līdzekļi – šķīdumi, geli, pastas un pārsēji – nopērkami aptiekā bez receptes.
Bet – brūces IR jātīra! Citādi mirušie audi nomaskē brūces infekciju, veicina to un rada labvēlīgu vidi bioplēves veidošanai, kas savukārt paildzina iekaisuma procesu un kavē ārstēšanu.
Par pārsējiem
Čūlai ir vairākas fāzes – un ārstējot mums būtu jāpanāk, lai tā no melnās, nekrotiskās, inficētās stadijas pārveidotos par dzelteno un rozā stadiju, kad notiek granulācija jeb jaunu nenobriedušu saistaudu veidošanās, un visbeidzot epitelizācija, kad brūces virsmu pakāpeniski nosedz epitēlija šūnas, kas veido ādas ārējo slāni epidermu.
Katrā stadijā brūcei jāizmanto piemērots pārsējs. Turklāt pārsēju klāsts ir ļoti plašs – es varu pacientam nosaukt kaut 20 variantus, ar ko pārsiet viņa brūci! Tomēr pārsēju izvēles jautājums būtu jāatstāj ārsta ziņā. Jo nav jau tā, ka šodien tu nopērc pārsēju un to arī visu laiku lieto. Nevar arī pacientam uz ilgāku laiku uzrakstīt plānu, kā aprūpēt brūci, Nē, jo čūla mainās! Piemēram, vakar viss bija labi, bet šodien pacients aizmirsa uzvilkt kompresijas zeķi, turklāt bija viesos, kur ilgāk pasēdēja, saēdās saldo torti, un nākamajā dienā kāja ir briesmīga… Un, ja viņš turpina čūlu kopt, kā ieteicu, kad tā bija pavisam cita izskata, būs slikti…
Kā jau sacīju, katrā brūces dzīšanas fāzē pārsējam jāpilda savs uzdevums. Uzsūkt izdalījumus, nodrošināt aizsardzību pret sekundārām infekcijām, gādāt, lai brūce būtu mitra, bet ne pārāk slapja. Ja brūce ir pārāk mitra, tās izdalījumi ar mikrobiem var kairināt ādu ap čūlu, tad tā kļūst vēl plašāka un dziļāka.
No čūlas stadijas atkarīgs arī, cik bieži jāmaina pārsējs.
Ir dzīšanas stadijas, kad pārsēju var uzlikt uz nedēļu. Piemēram, ja redzu, ka notiek granulācija, izdalījumu ir maz un ādas stāvoklis apkārt čūlai ir apmierinošs…
Mēģina paši un KĻŪDĀS
Joprojām cilvēki trofisko čūlu aprūpē izmanto streptocīda pulveri. Kategorisks nē, par to aizmirsti! Streptocīda pulveris trofiskās čūlas virsmu cementē.
- Aizmirsti arī par ūdeņraža pārskābi. Jau kuru gadu par to stāstu… Ūdeņraža pārskābe noder, lai apstādinātu virspusēju asiņošanu, un viss, nekam citam, tā neattīra nekrotiskas brūces virsmu.
- Aizmirsti par krāsvielām – par zeļonku, pioktanīnu un kastelānu –, jo zem krāsas veidojas kreveles, turklāt caur krāsu nevar saskatīt, kas ar čūlu notiek.
Esmu redzējusi, ka cilvēki pie čūlas liek arī rīvētus burkānus, un, kad jautāju, kāds tam pamatojums, kāda ir darbīgā viela, man atbildēja – «Kā, dakter, jūs nezināt?! A vitamīns.» Mīļie, neko tādu NEDRĪKST likt pie trofiskās čūlas, arī kāpostu lapas ne!
Viena no visbiežāk pieļautajām kļūdām, cenšoties pašu spēkiem ārstēt čūlas, ir ziežu lietošana. Īpaši populāra ir kāda leģendāra recepte, kura dažādās modifikācijās ceļo pa Latviju vismaz kopš pagājušā gadsimta astoņdesmitajiem gadiem. Ziedi tolaik esot izrakstījusi kāda medmāsiņa, kas strādājusi slimnīcā, un kādam onkulim tā sadziedējusi ielaistas trofiskās čūlas…
Kāpēc mēs tagad vispār neizmantojam ziedes, izņemot vienīgi Betadine? Jo betadīna ziedes sastāvā ir jodētais povidons, kurš ir stiprs antiseptiķis, bet galvenokārt tāpēc, ka tā ir veidota uz ūdens bāzes. Lieta tāda, ka arī izdalījumi no brūces ir ūdeņaini, bet visas citas ziedes ir taukainas. Ūdens ar taukiem nesavienojas. Rezultātā viss kopā veido emulsiju, kura pārklāj brūces virsmu un neļauj dziedēt čūlu normālā mitrā vidē.
Mūsdienās izmanto modernas ārstēšanas metodes – pārsvarā ūdens gelus un pārsējus. Bet leģendārā recepte, kura klejo pa visu Latviju, satur pārsvarā vazelīnu un lanolīnu. Arī anestezīnu un hormonu deksametazonu vai prednizolonu.
Anestezīns pacientiem patīk – cilvēks uzsmērē šo ziedi, viņam čūla vairs nesāp, bet pēc tam no ziedes sastāva čūla krīt iekšā vēl dziļāk.
Kas mani visvairāk apbēdina – ka cilvēki, kas cieš no trofiskām čūlām, parasti nav tie bagātākie, un viņi par šo ziedi samaksā 20–30 eiro. Man tiešām viņu žēl. Jo šo naudu varēja iztērēt, iegādājoties pareizo čūlas aprūpes kopšanas materiālu. Bet, ja man jautā – kādu, tad, kamēr pati pacienta čūlu neesmu redzējusi, pavisam droši vienmēr varu ieteikt prontosana šķīdumu. Tas būs lietderīgāk, nekā pasūtīt briesmīgo ziedi, kura it kā esot palīdzējusi kādam onkulim.
Vēl es gribu uzsvērt, ka ļoti liela nozīme, lai čūlu veiksmīgi sadzītu, ir pacienta līdzestībai un radinieku palīdzībai – ka viņi saprot ārstēšanas gaitu un izpilda ārsta ieteikumus. Sadziedēt čūlu – tas ir mūsu kopīgais darbs.
