Rīga -3°C 
Novērtē rakstu
-
2
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
– Dakter, ko gan vēl par astmu var pateikt?! Bronhu sašaurināšanās apgrūtina gaisa nonākšanu plaušās, tāpēc cilvēkam ir klepus, sēkšana krūtīs, elpas trūkums. Un vainīgs pie visa – iekaisums elpošanas ceļos…
– Jā, bet mūsdienās svarīgi uzsvērt, ka – iekaisums ir neviendabīgs, katram citāds. Agrāk uzskatīja, ka astma sākas kā viegla un neārstēta kļūst arvien smagāka. Tagad tapis skaidrs, ka tā var notikt, bet – ne visiem.
Būs arī astmas slimnieki, kurus, lai gan viņi pret savu kaiti izturas diezgan vieglprātīgi un neārstējas, slimība netraucēs, varbūt vienīgi noteiktos brīžos.
Un būs slimnieki, kuriem astma kā pusmūžā sāksies, tā uzreiz noritēs smagi. Bet lielākā problēma, ar ko mūsdienu medicīna joprojām netiek galā, – mēs nevaram iepriekš pateikt, kurš scenārijs katram paredzēts: kurš var atļauties pret savu slimību izturēties viegli un kurš to nekādā gadījumā nedrīkst. To konstatē tikai pēc tam, vērojot, kā slimība dzīves laikā noritējusi, un reizēm tad jau ir par vēlu.
Otra nianse, kas jāņem vērā, – attīstoties ārstēšanas iespējām, astmas slimniekiem izdodas arī labāk palīdzēt.
Tagad iespējas ārstēties ar zālēm ir ļoti mainījušās. Parādījušies kombinētie inhalatori, kurus var lietot vienreiz, nevis divreiz dienā. Ir speciāli smalku daļiņu inhalatori, lai aktīvās vielas nokļūst dziļāk bronhos – tos izrakstām tiem, kam ir problēmas ar sīkajiem elpceļiem. Ir visvisādas nianses, kas ļauj nepārtraukti uzlabot ārstēšanu. Tāpēc man žēl, ka mūsdienās satiec jaunus cilvēkus, kuriem astmu varētu ārstēt citādi, bet viņi sevi ierobežo vai ik pa brīdim dzer hormonu tabletes, lai spētu turpināt strādāt. Vārdu sakot, aiz nezināšanas.
– Tad, lūdzu, izstāstiet par jaunumiem! Tiem, kas jau zina, ka viņiem ir astma.
– Pēdējos gados kļuvis skaidrs, ka arī tie, kuriem ir vieglā astma – tikai retas astmas epizodes, ja uzliesmojumu kaut kas izprovocē, piemēram, gripas sezonas laikā vai ja uznāk vētra un gaisā ir daudz dažādu putekļu, – ir jāārstē citādi.
– Vētra var provocēt astmu?!
– Jā, piemēram, Austrālijā viesuļvētras laikā nomira daudz astmas pacientu un tieši tie, kuri uzskatīja, ka viņiem astma ir viegla un ka regulāra ārstēšanās nav vajadzīga. Toreiz Austrālijā vētra iekrita tieši pavasarī, kad gaisā ir daudz ziedputekšņu, un stiprais vējš tos saskaldīja sīkās daļiņās, kuras nonāca vēl dziļāk elpceļos, tāpēc izraisīja ļoti smagus astmas uzliesmojumus. Bet nekur nav teikts, ka pie šiem vējiem, kas tagad arī Latvijā nav retums, nenotiek līdzīgi.
Un tas nozīmē, ka šai pacientu grupai ar vieglu astmu jāpievērš nopietna uzmanība.
Tāpēc jau gadu starptautiskajās vadlīnijās GINA (Global Initiative for Asthma) iesaka visu astmas slimnieku ārstēšanā – arī jau pie epizodiskām un vieglām astmas formām – izmantot ne tikai bronhus paplašinošo medikamentu kā līdz šim, bet uzreiz arī pretiekaisuma līdzekli. Konkrēti tas ir inhalējamais glikokortikoīds.
Līdz ar to pacientiem ar vieglu astmu būtu mājās jātur nevis tikai īsas iedarbības bronhu paplašinātājs bēta-2 agonists (piemēram, salbutamols), ko pēc vajadzības ieelpot, lai ātri atvieglo akūto situāciju, bet arī inhalējamais hormons, kas ir pretiekaisuma līdzeklis un nodrošina profilaksi, lai neattīstās smags slimības uzliesmojums.
Pašreiz visā pasaulē ir tikai viens gan ātras, gan ilgstošas darbības bēta-2 agonists formoterols, kas vienā inhalējamā ierīcē jau sakomplektēts kopā ar inhalējamu kortikosteroīdu budezonīdu mazās devās. Cilvēks to pēc vajadzības ieelpo. Tā, lūk, ir šī jaunā lieta – aktīvāk, agresīvāk ārstēt vieglas astmas pacientus!
– Formoterols, ko tikko pieminējāt kā vienīgo pasaulē, ir oriģinālpreparāts?
– Formoterol ir hibrīdzāles, kas tiek lietots ar cita veida inhalatoru, bet pašas aktīvās vielas pieejamas arī vismaz sešos septiņos dažādos citos medikamentos. Taču te ir kāda ļoti būtiska nianse – šinī gadījumā atšķiras inhalācijas ierīces.
Medikamenta aktīvā viela var būt tā pati, taču tieši inhalators kā ierīce ir unikāls.
Bet atgriežoties pie jautājuma par jaunumiem… Otra jaunā lieta attiecas uz pacientiem ar ļoti smagu astmu, kuriem neizdodas ar inhalējamām zālēm slimību kontrolēt. Tādi ir apmēram desmit procenti. Proti, viņiem, darot visu, kā nākas, neizdodas sasniegt situāciju, kad astma ikdienā vairs netraucē – kad nav simptomu, nav astmas uzliesmojumu, nav jālieto papildu medikamenti.
Lūk, viņiem tagad, sīkāk izanalizējot bronhu iekaisuma veidu, ārstu konsīlijs var ieteikt bioloģisko terapiju, kas ir speciālas antivielas, kuras iegūtas no dzīva organisma – baktēriju vai peļu, vai cilvēka šūnām – un darbojas pret iekaisumu izraisošiem un pastiprinošiem mediatoriem. Tās ir injekcijas zemādā.
Pagaidām bioloģiskos preparātus izraksta tiem pacientiem, kuru asinīs ir augsts eozinofilu jeb eozinofilo leikocītu, īpašu imūno šūnu, līmenis asinīs, kas izraisa iekaisumus bronhos, un kuriem vienīgā ārstēšanās iespēja līdz šim bija hormons prednizolons tabletēs, jo inhalācijās tas viņiem nelīdzēja, savukārt prednizolonam tabletēs ir nevēlamas blaknes…
Latvijā šādu pacientu jau ir trīsdesmit, bet noteikti būs vēl.
Bioloģiskie preparāti, protams, ir ļoti dārgi, bet Nacionālais veselības dienests nāca pretī un tos piešķir ar individuālo kompensāciju.
Šajā virzienā attīstās arī citi medikamenti – nākotnē bioloģiskie preparāti būs arī tiem astmas slimniekiem, kuriem iekaisumu bronhos izraisa citas šūnas, citi mediatori. Tā ir nākotnes personalizēta medicīna.
– Kāds ir bioloģisko medikamentu efekts?
– Nevar sacīt, ka plaušu funkcija pēkšņi kļūst labāka, bet visiem trīsdesmit pacientiem izdevies vai nu mazināt hormonpreparātu lietošanu, vai arī viņiem vairs nav slimības uzliesmojuma un nav jāārstējas slimnīcā.
Nav vairs riska nomirt astmas dēļ!
Daži jūtas pat izcili labi – tie, kuriem trāpījies, ka viņiem iekaisuma tips atbilst konkrētajam bioloģiskajam medikamentam: antivielas nobloķē iekaisuma šūnas un neļauj tālāk bronhos izraisīt iekaisumu.
– Kāpēc vispār rodas astma? Tā ir civilizācija slimība vai gēnu noteikta?
– Gēni spēlē noteicošo lomu, bet, protams, kombinācijā ar civilizācijas jaukumiem. Vide ir ļoti izmainījusies. Populāra ir higiēnas teorija, kad mēs cenšamies visu pārlieku mazgāt, tīrīt, dezinficēt, un imūnsistēmai atņemam darba lauku cīnīties ar mikrobiem.
Nozīme ir arī gaisa piesārņojumam, smēķēšanai.
Jo cik nav tādu pacientu redzēts – kamēr regulāri smēķē, cilvēkam vajag ārstēt astmu, bet, tiklīdz pārtrauc smēķēt, viņi paši atzīst: paiet kāds brītiņš, un arī astmas simptomi izzūd pilnībā vai parādās ļoti reti. Tātad ir vienkāršas lietas, ar kuram jāsāk, lai astmu neizprovocētu un lai to slāpētu.
– Un kā atklāj astmu? Vai uz to pamudina ilgstošais klepus, no kura netiek vaļā?
– Es savā praksē redzu, ka pie pneimonologa arvien biežāk pacienti nāk tad, kad parādās simptomu kombinācija – klepus plus elpas trūkums – vai arī krēpās ierauga ko dzeltenu vai asins piejaukumu. Tad cilvēks nobīstas un, kādreiz pat apejot ģimenes ārstu, dodas uzreiz pie pneimonologa. Ģimenes ārsts pie pneimonologa sūta tad, ja cilvēks ilgstoši klepo. Ilgstoši skaitās astoņas nedēļas jeb divi mēneši, bet mēs, plaušu ārsti, sakām: ja cilvēks klepo mēnesi, jau tad viņam būtu jāizmeklējas – kaut vai lai izslēgtu tādas slimība kā astma un tuberkuloze.
– Varbūt ir kādas asins analīzes, pēc kurām uzreiz top skaidrs, ka klepus velk uz astmas pusi?
– Ja parastajā asins analīzē parādās augsts eozinofilu rādītājs, tad viena no pirmajām domām ir par alerģiju, ko tālāk pārbauda. Bet konkrētas asins analīzes, ar ko atklāt astmu, nav, jo pati slimība tiek apstiprināta ar spirogrāfiju, nosakot plaušu tilpumu un gaisa plūsmas ātrumu elpceļos. Ir jābūt astmas simptomiem, bet ir jābūt arī elpceļu sašaurināšanās momentam, un to vajag fiksēt, ko izdara ar spirometriju.
– Vai ir būtiski, kurā brīdī veic spirogrāfiju?
– Kādreiz tam ir sava loma. Pat tam, vai izmeklējuma testu veic no rīta vai vakarā. Kādreiz no rīta bronhi ir jutīgāki un vairāk sašaurinājušies, tāpēc vieglāk diagnosticēt astmu nekā dienas laikā vai vakarā, kad cilvēks jau bijis darbā, tātad viņš ir tonusā, jo simpātiskā nervu sistēma palīdz mazināt bronhu spazmas.
Ja ir smaga astma un riktīgs bronhu iekaisums un sašaurinājums, tad būs vienalga, vai spirogrāfiju veic no rīta vai vakarā.
Vienīgi nozīme ir medikamentam, kuru lieto. Tāpēc, ja cilvēks pirmo reizi dodas pie plaušu ārsta, būtu labi, ja četras, sešas stundas netiktu inhalēts salbutamols – ātras iedarbības bronhu paplašinātājs. Jo parasti šos medikamentus izmanto testā, lai pieradītu astmu, bet, ja cilvēks tos jau iepriekš lietojis, spirogrāfija rāda labāku rezultātu, nekā patiesībā ir, – izradās, ka plaušu funkcija ir apmierinoša, bronhi vairs nereaģē uz salbutamolu un liekas, ka cilvēkam nav astmas. Bet tad ir citi izmeklējumi – bronhu reaktivitātes tests.
– Pūšamos līdzekļus ģimenes ārsti mēdz izrakstīt paši. Arī tad, kad ir bronhīts.
– Izraksta. Bet es domāju, ka tad ir kādas pazīmes, kas rada aizdomas par astmu. Parasti ārsts pacientus izklausa, un, ja viņš dzird čīkstošu elpu vai garāku izelpu, es pieņemu, ka tas ir pamatojums, kāpēc izraksta šo inhalējamo hormonpreparātu. Bet tas, protams, atkarīgs arī no izmeklēšanas iespējām.
Laukos, kur speciālists retāk pieejams, ģimenes ārsts uzņemas mazliet vairāk atbildības un astmas diagnozi nosaka ātrāk nekā cits kolēģis.
Tā drusku ir arī tāda pieredzes un sajūtu lieta, ka tu jūti – tam slimniekam inhalatoru labāk izrakstīt tūlīt. Bet parasti inhalējamos glikokortikoīdus nozīmē tikai tad, kad ir pamats to darīt. Pie akūta bronhīta, kas ir vīrusu izraisīts, šie medikamenti nepalīdzēs, situācija neuzlabosies. Bet, ja situācija uzlabojas, tad tas jau ir rādītājs, ka varbūt tomēr ir astma, ko tajā brīdi grūti pierādīt. Tad paliek jautājums, kādus izmeklējumus vēl veikt.
Otrs ļoti svarīgs jautājums – cik ilgi terapiju ar inhalējamo preparātu turpināt? Jo astmas gadījumā vispirms zāles izraksta uz trim mēnešiem un pēc tam kontrolē.
Ja ir smaga astma un uzliesmojumi, tad jau pēc mēneša kontrolē, kas notiek bronhos.
Bet tādos gadījumos, kad īsti nav skaidrs, vai ir astma, vismaz es pēc mēneša satieku slimnieku vēlreiz, un tad mēs pieņemam lēmumu: ja tā tomēr nav bijusi astma, tad nav, bet, ja ir bijusi, tad viņš turpina šīs zāles lietot trīs mēnešus.
– Cilvēki patiešām baidās, ka ar astmu zāles būs jālieto visu mūžu.
– Tā nav. Iespējams, būs dažādi zāļu lietošanas režīmi, kaut ko mainīšu. Mums ir arī labi piemēri, kad izdodas pēc trim mēnešiem ārstēšanu pārtraukt, un tad zāles lieto tikai sezonas laikā vai pēc vajadzības. Tas viss ir ļoti individuāli.
– Vai valsts zāles kompensē visiem astmas pacientiem?
– Tās, kuras tiek lietotas standarta ārstēšanā pēc vadlīnijām – tātad gandrīz 90 procentiem astmas pacientu –, tiek kompensētas par 75 procentiem, bet bērniem par visiem 100 procentiem, tātad viņi līdz 18 gadu vecumam tās saņem bez maksas.
– Teicāt, ka astma bieži vien pirmo reizi parādās pusmūžā. Kāpēc?
– Cilvēks noveco, un arī imūnsistēma sāk uz to dažādi reaģēt. Parādās dažādas slimības, piemēram, arī hroniskas iesnas, kurām vēlāk var pievienoties deguna blakusdobumu iekaisums. Medicīnas literatūrā raksta, ka vēlīna astma var manifestēties jebkurā vecumā, bet es esmu novērojusi, ka jau ap četrdesmit mēdz sākties smaga astma, kas nav bijusi bērnībā. Visbiežāk tā sākas pēc infekcijām – pēc gripas vai pēc plaušu karsoņa.
– Vai čīkstēšanu krūtīs var saklausīt tikai ārsts ar fonendoskopu vai arī to var sajust katrs pats?
– Lai dzirdētu pats, būtu jāveic forsēta gara izelpa, ko cilvēks parasti ikdienā nedara. Viņš varētu fiziskas slodzes laikā un pēc tam just, ka pietrūkst izelpas. Man ir pacienti koristi, kuri stāsta, ka vairs nevar līdz galam izdziedāt, lai gan agrāk varēja. Tad es viņus izklausu un ļoti labi dzirdu, ka forsētas izelpas beigās ir čīkstēšana krūtīs. Cilvēks pats to nedzird, viņš izjūt kā klepu, nespēju izelpot.
– Kā astmas zāles sakombinējas kopā ar citām zālēm, kas cilvēkam jālieto, piemēram pret augsto asinsspiedienu vai holesterīnu?
– Patiesībā ļoti labi sakombinējas, jo astmas zāles ir pieejamas inhalāciju veidā, un, ja inhalāciju veic pareizi un atbilstošā devā, viss ir kārtībā. Uzmanīgiem jābūt sirds un asinsvadu slimniekiem. Kādreiz cilvēks, sākot lietot kardiologa izrakstītos bēta blokatorus – asinsspiedienu pazeminošās zāles, pēkšņi sāk just elpas trūkumu krūtīs. Tad skaidrs, ka vainīgs medikaments, un to nomaina pret citas grupas preparātu.
Kardiologi ārstēšanā izmanto arī angiotensīnkonvertējošo enzīmu inhibitorus jeb prilus – tiem pašiem par sevi ir blakne klepus.
Tātad astmas pacientiem šīs zāles nomaina pret preparātu no sartāna grupas medikamentiem, un klepus vairs nav. Vēl kardiologi atgādina: ja par daudz lieto bronhu paplašinātāju salbutamolu, kādreiz var sākties sirdsklauves. Proti, gados vecākiem astmas pacientiem gadās, ka bronhu paplašinātāji izraisa sirds ritma traucējumus. Tad mēģina rast piemērotu zāļu kombināciju, lai nebūtu aritmijas. Šādu slimnieku nav daudz, bet gadās.
– Un blaknes no pašiem astmas preparātiem?
– Te jāatceras, ka arī inhalējamos hormonpreparātus nedrīkst ilgstoši lietot lielās devās, jo tad parādīsies blaknes, kas arī prasīs ārstēšanu. Piemēram, var paaugstināties asinsspiediens, var pieaugt svars, var attīstīties cukura diabēts. Tās ir blaknes, kas rodas, ja hormonus lieto ilgstoši.
Pareizi lietojot – pēc tam izskalojot muti ar ūdeni un lietojot inhalatoru ar krājtelpām, lai medikamenta ieelpošana notiktu precīzi –, blakņu faktiski nav.
Biežākā, ko novēro, ir kairinājuma sajūta kaklā – kaut kas kasās, cilvēks sāk klepot, un tad liekas, ka zāles nepalīdz. Bet tas notiek tāpēc, ka zāles netiek pareizi ieelpotas. Risinājumi ir vairāki. Vai nu iemācās pareizi ieelpot konkrēto medikamentu, vai – mainām medikamentu, meklējam citu, kurš neizraisa kņudināšanos.
