Sāp neesošais pirksts vai kāja… Kā tikt galā ar fantoma sāpēm?

Ik gadu Latvijā gangrēnas dēļ ap 600 cilvēkiem amputē kāju, par laimi, biežāk – zem ceļa. Iemesli? Tiem, kas visu mūžu kaislīgi smēķējuši, vecumā perifērās artērijas aizdambējas. Tāpat tie cukura diabēta pacienti, kas vieglprātīgi izturas pret savas slimības ārstēšanu un nelieto medikamentus, bieži vien iedzīvojas slimības komplikācijās – pat tik nopietnās kā kājas amputācija. Savus pirkstus, roku vai kāju nereti zaudē arī avārijās, negadījumos cietušie, ar ļaundabīgu audzēju saslimušie…

– Vārds fantoms atgādina Fantomasu – tēlu no savulaik ļoti populārās franču filmas. Parādību, kas reāli dzīvē nemaz neeksistē.
Iveta Golubovska: – Šāds salīdzinājums patiešām varētu būt vietā, jo ar terminu fantoma sāpes apzīmējam tādas sāpes, ko cilvēks jūt neesošā loceklī. Tās var būt jebkurā ķermeņa daļā, kuras reāli vairs nav, – kājā, rokā, zarnās, acīs… Parasti fantoma sāpes nav tik stipras, ka cilvēks tās nevarētu paciest, bet citreiz tās ir tik spēcīgas, ka gribas pat kliegt.

Ne vienmēr pēc amputācijas jūtamas tieši sāpes. Var būt arī tā saucamās fantoma sajūtas, kad cilvēkam šķiet, ka viņa amputētais loceklis kustas, tajā jūtama tirpšanas, spīlēšanas vai piepampuma sajūta.  

Citi lasa

Ineta Meimane

Personības

Leldes Ceriņas pirmā intervija pēc šķiršanās: Biju salauzta tik dziļi, ka gribējās kliegt

Marta Kalniņa

Drukātā prese

Jubilejas svinībās paziņo, ka jubilārs ir miris… Skumja ziņa «Rīgas Laiks» lasītājiem

Indra Ozoliņa

Veselība

Palīgā, mani apsēdušas papilomas! Kā varu no tām atbrīvoties pati?

Fantoma sāpes bieži vien mēdz jaukt ar amputācijas stumbra sāpēm, kad reāli sāp amputētās kājas, rokas vai pirksta stumbrs – vieta, kur bija veikts griezums un kas palikusi pēc locekļa perifēriskās daļas zaudēšanas. Tādas sāpes jāārstē citādi.

Aleksejs Miščuks: – Stumbra sāpes kļūdaini dēvē par fantoma sāpēm, jo cilvēkam pašam šķiet, ka sāp nevis stumbrs, bet amputētā ķermeņa daļa. Taču var būt arī tā, ka vienlaikus ir gan viens, gan arī otrs sāpju veids. 

I. G.: – Parasti stumbra sāpes ir akūtajā periodā, kad stumbrs dzīst, un pēc tam, ja attīstījies ādas strutains iekaisums. Tā bieži vien notiek, ja amputācijas stumbrs netiek rūpīgi kopts un pirms protēzes uzlikšanas tam neuzvelk sausu, tīru pārvalku. Ja cilvēks to nelieto, protēze rada stumbra ādas noberzumu, tulznas un iekaisumu. Un tas bieži vien ir palaišanas mehānisms arī fantoma sāpēm. Jo infekcijas gadījumā nervs atkal jāgriež, un – hops! – fantoma sāpes klāt. Diemžēl cilvēkiem ir ļoti grūti adaptēties protēžu lietošanai.

– Cik ilgi var būt tādas stumbra sāpes?
I. G.: – Šīs normālās, fizioloģiskās sāpes, kas saistītas ar dzīšanas procesu, var ilgt no trim nedēļām līdz pat trim mēnešiem pēc ķirurģiskās manipulācijas. Ja tās ir ilgākas par trim mēnešiem, mēs jau runājam par hroniskām jeb patoloģiskām stumbra sāpēm, un tādas ir jāārstē.

– Un kurā brīdī pēc amputācijas rodas fantoma sāpes?
I. G.: – Parasti ir divi periodi, kad tās pēc locekļa amputācijas var attīstīties, – viens ir dažu dienu, bet otrs – pusgada laikā pēc operācijas. Patiesību sakot, lai ko mēs darītu, ļoti bieži jau trešajā ceturtajā dienā parādās fantoma sāpes… Parasti tiem pacientiem, kam jau iepriekš bijušas sāpes cukura diabēta, ļaundabīga audzēja, asinsvadu aterosklerozes, gangrēnas dēļ…  

A. M.: – Statistika ir diezgan bēdīga: 75–80 procentiem cilvēku pēc amputācijas lielākā vai mazākā mērā attīstās fantoma sāpes. Stipras sāpes cieš līdz 42 procentiem cilvēku – tie, kuriem augsts sāpju līmenis bijis jau iepriekš.   

– Prāts saglabājis atmiņas par fiziskajām sāpēm pirms amputācijas.  
I. G.: – Jā, un tas attiecas ne tikai uz amputāciju, bet arī uz endoprotezēšanu. Cilvēki, kam jau ilgi pirms tam bijušas problēmas locītavā, arī pēc tās nomaiņas operācijas 30–80 procentos gadījumu nerod to apmierinājumu, ko cerēja sagaidīt. Vienkārši mūsu muguras smadzenēs neironi var izciest tikai zināmu daudzumu uzbudinājuma no perifērijas. Ja uzbudinājuma ir par daudz, neironi nespēj to atvairīt, un uzbudinājums izlaužas līdz galvas smadzenēm, liekot cilvēkam ciest pastāvīgas stipras sāpes. To sauc par centrālo sensitizāciju, un tad cilvēkam nevar pieskarties ne ādai, ne mugurkaulam vai kur citur, jo viņam visu laiku sāp.

– Pētījumos atklāts, ka pēc amputācijas galvas smadzenes maņu impulsu saņemšanu var pārcelt uz citām ķermeņa daļām. Piemēram, no trūkstošās rokas uz joprojām esošo vaigu. Līdz ar to, tam pieskaroties, radīsies sajūta, ka aiztikta neesošā roka vai kāja, un var būt arī sāpes.  
I. G.: – Jā, ir pētījumi, kas to apliecina. Šādas sāpes var izraisīt ne tikai pieskāriens, bet arī aukstums, karstums, laikapstākļu maiņa… Tas liecina, ka sāpes ģenerējas galvenokārt galvas smadzenēs un zemgarozas struktūrās, protams, tiek iesaistītas arī perifērās nervu struktūras un muguras smadzenes.  

A. M.: – Redziet, sāpes tomēr ir subjektīvs process, un patiesībā sāpes ir mūsu galvā. Ne velti vienas fantoma sāpju nemedikamentozās ārstēšanas metodes pamatā ir mēģinājums piemānīt mūsu prātu, mūsu smadzenes. Runa ir par ārstēšanu ar tā saucamo spoguļkasti (mirror box), kad cilvēka trūkstošā roka vai kāja pēc operācijas vai traumatiskas amputācijas tiek ievietota kastē, kur to aizvieto spoguļattēls. Tad cilvēkam liekam kustināt esošo roku vai kāju, un tādā veidā līdz viņa galvai, līdz izpratnei nonāk tas, ka viņam viss ir kārtībā, un sāpju arī vairs nav. Tā ir pārslēgšanas metode.

I. G.: – Diemžēl šī metode visiem nepalīdz.

A. M.: – Ja tas būtu tik vienkārši, tad mēs par fantoma sāpēm kā par problēmu šeit nerunātu.

– Magnētiskās rezonanses un pozitronu emisijas tomogrāfijas izmeklējumā varot redzēt, ka tās smadzeņu daļas, kas bijušas neiroloģiski saistītas ar nerviem amputētajā loceklī, uzrāda aktivitāti fantoma sāpju laikā.   
A. M.: – Tas pierāda tikai to, ka fantoma sāpes nav izdomāta problēma, ka tā fiziski pastāv. To laikā organismā notiek elektriskā jonu plūsma.

 – Vai šo plūsmu var mēģināt kaut kā pārraut? Piemēram, cilvēku īpaši sagatavojot gaidāmajai operācijai?
A. M.: – Zinot, ka būs plānveida amputācija, jau pirms tam sākam cīnīties ar potenciālām fantoma sāpēm. Viens no veidiem, kā to darām, ir reģionālā anestēzija. 

I. G.: – Tas nozīmē, ka ievietojam katetru vai nu pie pleca pinuma nerviem, ja paredzēta rokas amputācija, vai pie muguras smadzenēm, ja plānota kājas noņemšanas operācija, un jau pirms tās sākam ievadīt atsāpinošus līdzekļus. Ideāli šādu atsāpināšanu sākt jau trīs dienas pirms amputācijas.

A. M.: – Tas viss ar domu – lai galvā, atmiņā, paliek, ka cilvēkam nekas nesāp.

– Vai arī savā praksē redzat, ka šis paņēmiens darbojas?

A. M.: – Jā. Arī daudzos pētījumos pierādīts, ka tā izmantošana palīdz procentuāli samazināt fantoma sāpju gadījumu skaitu.

I. G.: – Protams, šo paņēmienu nevar izmantot, ja cilvēkam ir traumatiska amputācija, bet tad arī retāk attīstās fantoma sāpes.  

– Un kā palīdzat tiem, kas atnāk pie jums kādu laiku pēc operācijas un saka: man ļoti sāp amputētā roka vai kāja?  
A. M.: – Vispirms būtiskākais ir izprast, tieši kur slēpjas problēma, un tādēļ ļoti svarīga ir saruna ar šo cilvēku. Mēs runāsimies ar viņu, un ne jau piecas minūtes, bet ļoti ilgi. Nākamais, kas ir svarīgi, – kompleksa ārstēšana. Tātad nevis vienas metodes, bet vesela metožu klāsta izmantošana. Var teikt, ka esam diezgan agresīvi.

– Ko tas nozīmē – kompleksa un agresīva ārstēšana?

I. G.: – Fantoma sāpes ar laiku tomēr pazūd, jo galvas smadzenes adaptējas. Protams, vienam tas notiks gada vai divu gadu laikā, bet citam varbūt paies pat pieci gadi, līdz viņam tās vairs neradīs ciešanas.

Turklāt parasti fantoma sāpes nav tik stipras, ka cilvēks tās nespētu paciest. Tāpēc mūsu galvenais uzdevums – novērst šīs sāpes preventīvi, un otrs – tās ārstēt. Tas nozīmē izrakstīt pacientam medikamentus, ielikt katetru, novērot, lietot transkutāno nervu elektrostimulāciju.

A. M.: – Tātad kompleksa medikamentozā un nemedikamentozā ārstēšana, bet ar agresivitāti tiek domāta mazinvazīva iejaukšanās – katetru un injekciju izmantošana. Piemēram, visparastākās sonoskopijas kontrolē pie nervu pinuma ieliekam katetru, pa kuru pēc tam cilvēkam regulāri tiek ievadīti lokāli pretsāpju līdzekļi, tādējādi mazinot fantoma sāpes. Samērā plaši izmantojam arī transkutāno elektrisko nervu stimulācijas ierīci – caur tās elektrodiem, ko novietojam uz pacienta ādas netālu no sāpju avota, tiek sūtīta vāja elektriskā strāva.  

I. G.: – Viens šīs elektriskās stimulācijas aparātiņš izskatās kā tāds paliels zīmulītis, ar kura palīdzību varam stimulēt nervus griezuma vietā un līdz ar to mazināt nepatīkamās sāpju sajūtas. Šai metodei tiešām ir pozitīvi rezultāti, jo elektriskie impulsi palīdz pārtraukt vai maskēt sāpju signālus, novēršot to nokļūšanu cilvēka smadzenēs. Vēl ir aparātiņš mobilā telefona lielumā, ar četriem elektrodiem. To pacients var izmantot, mājās pats uzliekot uz kājas, bet mēs viņam parādām vietu, kur tas jāpiestiprina.

A. M.: – Nereti mēs kombinējam šīs lietas – sākumā darām paši, bet pēc tam apmācām cilvēku, kā pašam mājās turpināt lietot šo elektrodu ierīci. Tā pacientam pašam jāiegādājas.

– Tas jau arī psiholoģiski pareizi, ka cilvēks pats cenšas darboties savas veselības labā…
A. M.: – Ārstējot jebkuru slimību – ja pacients kopā ar slimību ir pret ārstu, rezultāts ir bēdīgs, bet, ja pacients kopā ar ārstu ir pret slimību, tad ir pozitīvs rezultāts.

– Cilvēks pats mājās var izmantot spoguļkastes metodi, kaut vai parastu lielu spoguli…    
A. M.: – Jā, var paņemt spoguli, nolikt to blakus rokai vai kājai un darboties. Lēts un efektīvs paņēmiens, lai atvieglotu fantoma sāpes. Jaunāka pieeja šo sāpju atvieglošanai nākotnē varētu būt speciālu virtuālu briļļu izmantošana, kas datorprogrammā radīs iespaidu, it kā cilvēkam nav bijis amputācijas. Viņš varēs veikt kustības ar virtuālo ķermeņa daļu, izpildīt dažādus uzdevumus. Piemēram, aizspert bumbu…  

– Pret hroniskām, stiprām sāpēm izraksta arī antidepresantus, un paziņas stāstījuši, ka tie viņiem labi palīdzējuši. Vai šos medikamentus arī lieto, ja ir fantoma sāpes?
I. G.: – Tieši tā, arī fantoma sāpju gadījumā antidepresanti ir primārie medikamenti. Protams, šajā reizē tie necīnās ar depresiju, bet spēj paaugstināt sāpju slieksni. Tātad tie paaugstina toleranci pret sāpēm – cilvēks spēj izturēt sāpes. Man ļoti patika, kā teica kāda paciente: «Manas sāpes nav mainījušās, bet ir mainījusies mana attieksme pret sāpēm, un es tagad jūtos daudz labāk.» Tas arī ir galvenais.

Parasti pacientiem ar fantoma sāpēm nozīmējam tā saucamos tricikliskos antidepresantus, kas ir vecas un labas zāles. Bet – mazās devās. Tās palīdz uzlabot nakts miegu, un tad arī cilvēks jūtas labāk. Protams, raugāmies, vai nav kādas blakus saslimšanas, sirds kaites. Var izmantot arī tā saucamos dienas antidepresantus – serotonīna atpakaļuzņemšanas inhibitorus. Vēl viena medikamentu grupa, ko bieži izmantojam bojāto nervu sāpju mazināšanai, ir alfa-2-delta ligandi jeb antikonvulsanti. Tie pazemina nervu sistēmas jutīgumu.  

A. M.: – Protams, zelta standarts sāpju, tajā skaitā fantoma, ārstēšanā ir opioīdi – kodeīns un morfīns (morfijs).  

I. G.: – Mēs, algologi, sāpju stipruma pakāpi iedalām ballēs no nulles līdz desmit. Ja sāpes pārsniedz piecas, sešas balles, tad jāsāk lietot šos medikamentus. Piemēram, tramadolu pilienos, kam ir gan antidepresīva, gan narkotiska iedarbība.

Tiesa, Latvijā ārsti opiātu grupas preparātus izraksta daudz mazāk nekā citur pasaulē, baidoties no to blaknēm un atkarības izveidošanās.

Pasaulē attīstās arī NMDA (N-metil-d-aspartātu) receptoru antagonistu un angiotenzīna receptoru blokatoru izmantošana fantoma sāpju atvieglošanai. Ir arī H3 receptoru blokatori. Cilvēki šos medikamentus pazīst kā alerģijas zāles jeb antihist-amīnus. Lielākoties tās ir ļoti labi panesamas. Tiesa, to lietošana fantoma sāpju gadījumā vēl ir pētījumu stadijā.

Vērts paturēt prātā, ka izteikts pretsāpju efekts ir arī visparastākajiem magnija preparātiem. Tātad – cilvēkam ir iespējas ārstēties, bet vismaz reizi tomēr vajadzētu pakonsultēties vai nu ar algologu, vai neirologu un ķirurgu, kas izrakstīs medikamentus, visu izskaidros un – galvenais – identificēs, ka tās tiešām ir fantoma, nevis stumbra sāpes, kurām nepieciešama citāda ārstēšana.  

– Ja mājās opītim, kurš slimības dēļ palicis bez kājas, smērē vienkāršu krēmu, sakot, ka tā ir pretsāpju ziede – vai tas arī palīdz pret fantoma sāpēm?
I. G.: – Jā, palīdz, jo placebo efekts parasti ir ļoti spēcīgs. Galvenais, lai šādā gadījumā smērēšanai uz sāpošās vietas netiktu izmantotas ziedes ar diklofenaku, bet gan, piemēram, ar mentolu, lai ziedes ir vieglas, atvēsinošas. Diklofenaks nepalīdzēs, un cilvēks būs lieki izdevis naudu. Ar sāpošās vietas atvēsināšanu mēs pārslēdzam kairinājumu no viena uz citu.  

A. M.: – Tas ir līdzīgi kā berzējam sasistu elkoni, un līdz ar to samazinām sāpju sajūtas. Berzējot cietušo vietu, līdz daļai neironu nonāk vairs tikai kādi trīsdesmit procenti no sāpēm, un arī līdz galvas smadzenēm aiziet tikai trīsdesmit procenti. Tātad – sāp mazāk.  

– Cik ilga un sarežģīta var izrādīties fantoma sāpju ārstēšana?
I. G.: – Jārēķinās, ka vislabāk palīdz kompleksa ārstēšana, un rezultāti atkarīgi no dažādiem faktoriem. Piemēram, biežāk sāp nevis amputēta kāja, bet gan roka… Fantoma sāpes tomēr ir vienas no retajām neiropātiskajām sāpēm, kas gadu gaitā, arī neko nedarot, var pazust.
A. M.: – Jo sāpes ir šeit – galvā.

Pamēģini SPOGUĻA terapiju!

Optiskā ilūzija, kas rodas, ja tu spogulī veries uz veselo kāju vai roku, liek tavām smadzenēm to uztvert kā otru kāju vai roku, kuras patiesībā trūkst. Piemēram, esošās labās kājas atspulgs spogulī smadzenēm liek domāt, ka tā ir tava kreisā kāja. Turklāt, sākot kustināt, vingrināt labo kāju (vai roku), SMADZENĒS tiks darbināta kreisā, tātad trūkstošā, kāja vai roka.

Kā darīt?

1. Ērti apsēdies paliela spoguļa priekšā tā, lai būtu redzama tikai veselā kāja (spogulis starp kājām). Uzmanīgi lūkojies spogulī uz kāju, lai smadzenes to sāk uztvert kā otru esošu locekli.
2. Kustini veselās kājas pēdu un lūkojies uz tās spoguļattēlu. Ar laiku vari veikt sarežģītākas kustības – cel kāju uz augšu, virzi uz leju, uz sāniem, domās dziedi līdzi kādu dziesmiņu. Kustības regulāri jāatkārto no vieglākās uz sarežģītāko – labākai neironu veselībai.
3. Ja reālā kāja sāk sāpēt, pārtrauc vingrinājumu un atpūties. Tas nozīmē, ka smadzenēm bijis par grūtu, kaut ar kāju viss ir kārtībā.

Vienkārša, lēta metode, un arī nekādas pretsāpju zāles nav jālieto! Veiksmīgi izmanto fantoma, osteoartrīta, reimatoīdā artrīta sāpju mazināšanai.

Par pretsāpju zālēm

«Pirms vairāk nekā gada manam tēvam noņēma kāju zem ceļa, bet līdz pat šim brīdim viņš cieš no sāpēm. Vietējais ķirurgs izraksta ibumetīnu, izlietoti jau daudzi iepakojumi, izrakstīja arī dārgākas zāles pret sāpēm, bet tās palīdzēja vēl mazāk par ibumetīnu. Varbūt patiesībā viņam vajag lietot vēl citus pretsāpju medikamentus?» Jautā mūsu lasītāja Renāte

Atbild algologs ALEKSEJS MIŠČUKS:
«Protams, neredzot pacientu un viņa izmeklējumu rezultātus, varu atbildēt tikai vispārīgi. Ja vairāk nekā gadu pēc amputācijas cilvēks cieš sāpes, iespējams, rētas reģionā izveidojusies amputācijas stumbra neirinoma – audzējam līdzīgs nervu audu sabiezējums. Lai par to pārliecinātos, jāveic ultrasonoskopijas izmeklējums.

Neirinomas radītu sāpju ārstēšanā cenšas izmantot konservatīvas metodes. Piemēram, fizikālās metodes – transkutāno elektrisko nervu stimulāciju, ultraskaņas procedūras. Stiprāku neirinomas sāpju gadījumā izmanto kortikosteroīdu injekcijas (jārēķinās ar blaknēm, tāpēc injekciju skaitu cenšas ierobežot) vai medikamentu kombināciju: nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus – tādus, kuru aktīvā viela ir acetaminofēns, ibuprofēns vai sumatriptāns –, plus tricikliskos antidepresantus – amitriptilīnu vai citus – un antikonvulsantus. Šāda zāļu kombinācija piemērota arī fantoma sāpju ārstēšanā. Bet viens pats ibumetīns, ko lieto tavs tēvs, var arī nepalīdzēt. Turklāt ilgstoša tā dzeršana draud ar blakņu rašanos.

Ja sūdzības par sāpēm nemazinās, ieteiktu konsultēties ar ķirurgu, kurš viņam veica amputāciju. Pie viena ārsts nozīmēs arī sonoskopiju.»