Rīga 0°C 
Novērtē rakstu
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Skaidro: Dr. med. Aivars Lejnieks, endokrinologs un internists, Rīgas Stradiņa universitātes profesors, Iekšķīgo slimību katedras vadītājs, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas galvenais speciālists internajā medicīnā.
Kas ir osteopēnija? Zaudējot kaulu minerālo blīvumu, osteoporoze uzreiz neattīstās, sākumā ir osteopēnija, un, ja kauli turpina noārdīties tikpat strauji, attīstās osteoporoze.
Profesor, lūdzu, ieviesiet skaidrību, kas noticis…
– Ja augums sarūk piecdesmit gados, tā nav osteoporoze. Būtībā līdz 65–70 gadu vecumam osteoporoze vīriešiem ir daudz retāk nekā sievietēm, bet pēc tam tās biežums ir vienāds abiem dzimumiem. Sievietēm osteopēnija attīstās, kad pagājuši jau vismaz pieci gadi kopš menopauzes iestāšanās, bet osteoporoze pēc gadiem 10–15, jo samazinās dzimumhormonu – estrogēna – daudzums, un līdz ar to kaulu noārde notiek daudz straujāk, nekā tas ir jaunām sievietēm, kurām ir pietiekami daudz estrogēna.
Vīriešiem tā sauktā senilā jeb vecuma osteoporoze pakāpeniski attīstās pēc 65–70 gadu vecuma, lai gan šajā gadījumā nozīme ir arī vīrišķajam hormonam testosteronam.
Visiem cilvēkiem – man, jums, neatkarīgi no vecuma, – notiek kaulu aprite. Tas nozīmē, ka katru gadu zūd un atjaunojas ap 10 procentiem no mūsu kauliem. Līdz ar to var sacīt, ka 10–12 gados mēs iegūstam jaunus kaulus. Taču sievietēm menopauzē un vīriešiem pēc 65–70 gadu vecuma šī kaulu aprite izmainās – noārde gūst pārsvaru pār kaulu veidošanos, un attīstās tas, ko mēs saucam par osteoporozi jeb trauslo kaulu slimību.
Medicīnas valodā runājot, osteoporoze ir ģeneralizēts jeb vispārējs process visos kaulos, kas izraisa kaulu minerālās masas zudumu. Tas savukārt veicina kaulu mikrolūzumus, kas nelielu traumu gadījumā var izvērsties par lieliem lūzumiem. Piemēram, cilvēks nokrīt no krēsla un salauž augšstilbu vai iet pa slidenu ielu, paklūp, nokrīt uz rokas un pārlūst plaukstas pamatne…
Tāpēc ir ļoti svarīgi, cik lielu kaulu minerālo blīvumu (masu) mēs uzkrājam līdz 30 gadu vecumam.
Jo augstāka kaulu mineralizācija, jo būs nosacīti vairāk, no kā zaudēt, bet – zaudēsim mēs visi.
Kaula mineralizācijas pamatā ir kalcija sāls – kalcija hidroksiapatīts. Cits jautājums, vai mums visiem attīstīsies osteoporoze. Nē. Jo, pirmkārt, ir cilvēki, kuriem līdz 30 gadu vecumam kaulos ir bijis vairāk minerālvielu (kalcija), un, otrkārt, arī mūsu ķermeņa komplekcijas atšķiras.
Osteoporoze ir gandrīz vienīgais stāvoklis vai slimība, kad varam sacīt, ka palielināts svars dod labumu. Respektīvi, ļoti kalsnam cilvēkam ar smalkiem kauliem kaulu zudība tomēr mēdz būt straujāka, īpaši sievietēm menopauzē. Viņas var zaudēt kaulu minerālo blīvumu pat par 5–6 procentiem gadā, un osteoporoze tad attīstās jau 5–7 gadu laikā pēc menopauzes sākšanās. Tā būs primārā osteoporoze, kas, kā jau sacīju, vienādi bieži attiecas gan uz sievietēm, gan uz vīriešiem, tikai sievietēm attīstās daudz agrīnāk.
Par sieviešu osteoporozi tiek arī daudz runāts, to aktīvi meklē, bet vīriešu osteoporozei sabiedrībā pievērš mazāk vērības. Bet tas ir nepareizi.
Jo apmēram katrs trešais gūžas lūzums vīriešiem ir saistīts ar osteoporozi, turklāt viņi no gūžas kaula kakliņa lūzuma mirst daudz biežāk nekā sievietes. Kāpēc? Lūst lielais stobra kauls, vīriešiem šajā vecumā asinsvadi ir slimāki un var veidoties trombi, kas kļūst par nāves iemeslu.
Tātad primārā osteoporoze vīriešiem pamatā attīstās saistībā ar vecumu, kaut gan, kā jau minēju, nozīme ir arī testosteronam. Bet – ir arī sekundārā osteoporoze, kas veidojas daudz agrāk, un tās iemesli ir citi. Piemēram, noteiktu medikamentu lietošana – visbiežāk pie vainas ir glikokortikoīdi un imūnsupresijas preparāti, ar kuriem ārstē kādas konkrētas slimības, taču nav veikta pietiekama profilakse, ārstējošais ārsts pacientam nav rekomendējis papildus lietot kalciju un D vitamīnu.
Tāpat, ja vīrietim ir samazināts dzimumhormona testosterona līmenis, tas veicina osteoporozes attīstību. Pastiprināta alkohola lietošana, kad tiek traucēta kalcija pilnvērtīga uzsūkšanās asinsritē un iekļūšana kaulos. Smēķēšana neļauj aknās aktivēties estrogēniem – vīriešiem arī ir estrogēni, ne tikai sievietēm, bet tie, kā zināms, aizkavē osteoporozes attīstību. Dažādas hroniskas plaušu slimības, astma, var veicināt sekundāro osteoporozi.
Tātad, ja vīrietim piecdesmit gadu vecumā būtiski sarucis augums, ko var redzēt ar aci, diez vai pie vainas būs primārā osteoporoze. Obligāti jāpārbauda kaulu minerālais brīvums ar centrālo osteodensitometrijas metodi un obligāti jāmeklē iemesls – KĀPĒC?
– Sabrūk mugurkaula skriemeļi. Jo citādi jau augums nemaz nevar samazināties!
– Jā, bet – skriemeļi tāpat no zila gaisa nebrūk! Tātad – vai nu organismā ir kāds ļaundabīgs process un skriemelī veidojas metastāzes, vai arī ir mielomas slimība, vai tai radnieciskā plazmacitoma, kas izraisa skriemeļu bojājumu.
Ja vīrietim augums sarūk līdz 65–70 gadu vecumam, parasti tā nav osteoporoze.
Pēc 70 gadu vecuma augums var samazināties arī starpskriemeļu disku dēļ, kuri ar laiku zaudē šķidrumu, elasticitāti, un, ja katrs disks par pāris milimetriem saplacinās, tad kopā salasās jau centimetri.
– Kas ir mieloma un plazmacitoma?
– Ļaundabīgas asins slimības ar ilgstošu gaitu. Nezināmu cēloņu dēļ kaulu smadzenēs vai lokāli ārpus kaulu smadzenēm sāk vairoties plazmatiskās šūnas, kas šajā gadījumā ir patoloģiski izmainītas. Tās izdala īpašas vielas, kas rada gan plakanajos, gan garajos kaulos dažāda lieluma defektus, ko var labi saskatīt rentgenuzņēmumos. Kauli kļūst trausli, viegli lūst. Asinīs un urīnā tad ir raksturīga olbaltumviela paraproteīns. Rodas mazasinība, samazinās leikocītu un trombocītu daudzums, palielinās eritrocītu grimšanas ātrums.
Tātad auguma samazināšanās jaunos gados ir ļoti nopietns jautājums. Ja kas tāds notiek 40–50 gadu vecumā, vienmēr jāizvērtē situācija un nevajag uzreiz vainot, meklēt osteoporozi. Tā būs tikai kā blakus problēma kādai citai patoloģijai.
– Vai šīs izmaiņas kaulos sāp?
– Ja kaulu trausluma iemesls ir nevis medikamentu izraisīta osteoporoze, bet kas cits, kaulu trauslums bieži vien ir lokāls – tikai kādā konkrētā vietā, skriemelī vai kur citur. Parasti, ja ir skriemeļu bojājums, tomēr ir arī sāpes. Ja mielomas slimība vai metastāzes ieperinājušās ribās vai lāpstiņā, tad ir izteiktas sāpes. Sāpes parasti ir arī pirmā sūdzība, kāpēc slimnieks aiziet pie ārsta.
Savukārt osteoporoze pati par sevi nesāp vai arī sāpes ir ģeneralizētas. Pacients saka: «Man sāp kauli. Man sāp visur!» Un nevis konkrētā vietā. Otrkārt, jebkuras muguras sāpes nav saistāmas ar osteoporozi. Pie muguras sāpēm biežāk vainojama spondiloze, osteofītu veidošanās, diska trūces, kas nospiež nervus.
– Vai ģimenes ārsti ar šīm niansēm tiek galā?
– Cik redzu praksē, vīriešu osteoporozei mazāk uzmanības pievērš gan pati sabiedrība, gan ārsti, bet kļūdās biežāk sekundārās osteoporozes gadījumos, kad netiek izmeklēta situācija, jo atcerēšanās par vīriešu osteoporozi drusku aizmiglo acis. Vienkāršāk ir taču pateikt: «Jums ir osteoporoze!» Bet es vēlreiz uzsveru: ja vīrietim augums sarūk līdz 65–70 gadu vecumam, parasti tā nav osteoporoze.
Ja skriemeļos izveidojušās metastāzes, tās pārsvarā konstatē. Piemēram, ja diagnosticēts resnās zarnas vēzis vai prostatas vēzis, kurš visbiežāk veido kaulu metastāzes, tad ārsti iedomājas, ka tās varētu būt mugurkaulā. Taču mielomas slimība vai plazmacitoma netiek līdz galam precīzi izvērtētas, šīs kaites tik viegli rokās nedodas, te drusku dziļāk jāsaprot asins bioķīmija, jāmeklē dažādi olbaltumi.
Protams, kad pasaka priekšā, ir izbrīns: «Ak, kā es to neredzēju?!» Ir bijuši gadījumi, kad ārsts atrod skriemeļu sabrukumu un domā, ka tā ir metastāze, bet, kad cilvēks nonāk pie hematologa vai pie cita speciālista, kas šajās lietās orientējas labāk, noskaidrojas, ka iemesls ir mielomas slimība vai plazmacitoma.
Pacientam tas, protams, ir labāk, jo mielomu, lai gan tā skaitās ļaundabīga slimība, mēs ar šodienas metodēm varam veiksmīgi ārstēt.
Tā ka osteoporoze, no vienas puses, ir salīdzinoši vienkārši diagnosticējama slimība, bet – to nevajadzētu visur likt priekšplānā, jo ir ļoti daudz citu stāvokļu, kuri var maskēties ar osteoporozi. Īpaši vīriešiem.
– Ja ģimenes ārsts pamana, ka viņa pacients gadu gaitā strauji sarūk augumā, ko viņam vajadzētu piedāvāt?
– To visu mēs mācām studentiem Rīgas Stradiņa universitātē, bet – laikam ar gadiem aizmirstas.
Jāsāk ar vienkāršākajām analīzēm – jāveic parastā pilnā asinsaina un jānosaka eritrocītu grimšanas ātrums. Ja tas ir palielināts, bet iekaisuma iemesls ir šaubīgs, tad var palūgt atkārtoti noteikt eritrocītu grimšanas ātrumu pēc citas – Vestergrīna – metodes. Liels eritrocītu grimšanas ātrums bieži vien varētu būt pirmais iemesls, kāpēc jāsāk domāt par kaulu problēmām.
Otrkārt, būtu labi noteikt asins serumā olbaltumu frakcijas, atsevišķas imūnglobulīnu klases. Tā ir asins bioķīmijas analīze. Ja kaut ko atrod, pacients būtu jānosūta uz pārbaudi pie hematologa, kas ārstē mielomas slimību.
Treškārt, ja vīrietis sarāvies augumā, viņam jāveic mugurkaulāja datortomogrāfija un nepieciešamības gadījumā arī centrālā osteodensitometrija, kur izmēra kaulu minerālo blīvumu. Taču vīriešiem pirms 50 gadiem šis izmeklējums diezin vai kaut ko uzrādīs, jo osteodensitometrija konstatē visu kaulu kopējo mineralizācijas stāvokli, nevis atsevišķus kaulu trausluma perēkļus. Aizdomas varētu radīt tieši palielināts eritrocītu grimšanas ātrums.
Sekundāro osteoporozi parasti diagnosticē tad, ja par to ārsts atceras. Tomēr ikdienā nākas secināt, ka reizēm ārsti pienācīgi nenovērtē situāciju.
Viena no būtiskākām lietām, kas jādara ārstam, pirms viņš pieņem lēmumu par cilvēku, obligāti jāiepazīstas ar VISIEM medicīniskajiem dokumentiem – ar pacienta veiktajām analīzēm un izmeklējumiem. Nedrīkst paļauties tikai uz pēdējo teikumu slēdzienā, neizlasot visu izmeklējuma aprakstu. Jo slēdzienā tiek pateikts galarezultāts, bet bieži vien mēs, uzmanīgi lasot aprakstu, redzam, ka jau tajā brīdī, jau tajā laikā kaut kāda nianse netika pienācīgi novērtēta. Piemēram, jau pirms trim gadiem netika novērtēts palielināts eritrocītu grimšanas ātrums, jo droši vien kāds nodomāja, ka vainojams banāls iekaisums vai infekcija. Vai arī, apskatot analīzes, mēs redzam, ka izmainīts olbaltums bijis jau pirms pieciem gadiem… Kāpēc tas netiek novērtēts? Tāpēc, ka aizmirstas.
Ārstam tomēr ir regulāri jāatkārto un jāpapildina savas zināšanas. Retie gadījumi aizmirstas, bet tajos arī visbiežāk kļūdās.
Ja D vitamīna trūkst, tu vari kalciju lietot spaiņiem, bet jēgas no tā nebūs.
– Par osteoporozes konstatēšanu… Tagad piedāvā kaulu minerālo blīvumu noteikt, pārbaudot to papēža kaulā.
– Zelta standarts, pēc kā tiek noteikta osteoporozes dia-gnoze un pieņemts lēmums par specifiskās ārstēšanas uzsākšanu vai neuzsākšanu, ir centrālā rentgena osteodensitometrija, kad kaulu minerālo blīvumu pārbauda skriemeļos, gūžas kaulā un abu augšstilbu kaulu kakliņos. Rīgā un citās Latvijas pilsētās šobrīd ir pietiekami daudz šādas aparatūras, metode ir nesāpīga, apstarojums – ļoti minimāls, pat niecīgs. Bet ir ļoti svarīgi, kā veic izmeklējumu, cik precīzi cilvēks tiek noguldīts, vai viņš nav sagriezies.
Vairums ārstu ir speciāli apmācīti, un sacīt, ka viņi kaut ko nepareizi darītu, es nevaru. Kaut gan atsevišķos gadījumos, apskatot bildi, redzu, ka izmeklējums nav veikts kvalitatīvi. Vēl ir surogātmetodes, kas der tikai skrīningam, – ultrasonoskopija, kad mēra kaulu minerālo brīvumu apakšdelma kaulā, un kaulu minerālā blīvuma mērīšana papēža kaulam. Manuprāt, šīm metodēm nav īpaši lielas nozīmes.
Vēl kaulu minerālo blīvumu var noteikt datortomogrāfijas izmeklējumā ar datu pēcapstrādi īpašās programmās. Tā ir laba metode, bet tad jābūt šīm programmām, jāņem vērā, ka izmeklējuma laikā tiek saņemta visai liela jonizējošā starojuma deva, kā arī salīdzinoši augstā cena.
Tā ka šodien zelta standarts tomēr paliek osteodensitometrija, bet tā jāveic ļoti precīzi un aparātam jābūt kalibrētam. Katra mazākā novirze var radīt ļoti maldīgu priekšstatu par kaulu blīvumu. Cipars mazs, bet kļūda liela, un slēdziens var būt izdarīts nepareizi! Par kaulu apriti var spriest arī ar specifiskiem asins bioķīmiskajiem izmeklējumiem.
– Cik bieži kaulu blīvums jāpārbauda?
– Ar osteodensitometriju nevajag aizrauties, pareizi būtu atkārtoti izmeklēties pēc 18–24 mēnešiem. Esmu redzējis, ka dažos kabinetos to dara biežāk, ik pēc sešiem mēnešiem. Tas rada iespaidu, ka tam kabinetam ir kādas citas intereses, nevis interese par osteoporozi.
Atkārtotu izmeklējumu būtu labi veikt ar to pašu aparātu, ar kuru kaulu blīvums pārbaudīts iepriekšējā reizē. Jo ļoti svarīgi ir izmeklējuma rezultātus salīdzināt dinamikā.
– Kāda ir ārstēšana?
– Ja vīrietim ir tikai osteoporoze, ārstēšana ir līdzīga kā sievietēm. To var iedalīt divās daļās. Pirmā ir profilakse, pie kuras pieder regulāra fiziskā slodze. Kaulos mums ir tā dēvētie kalcija jutīgie receptori, un fiziska slodze tos kairina. Ja kalcija jutīgie receptori tiek iekustināti, tie sagrābj to kalciju, kas peld garām.
Nākamais ir uzturs. Būtu jālieto pārtikas produkti, kuros ir kalcijs, – pamatā tas ir biezpiens, siers un citi piena produkti. Papildus jālieto arī kalcija preparāti. Taču šis kalcijs ļoti grūti uzsūksies, ja organismā nebūs pietiekamā daudzumā D vitamīna. Šī vitamīna vairumam Latvijas cilvēku trūkst – gan vasarā, gan ziemā, un tāpēc arī D vitamīns jālieto papildus. Pamatā tie ir eļļas pilieni, kurus var nopirkt aptiekā.
Šobrīd Latvijā vairāk pierasti D vitamīna preparāti, kas jālieto katru dienu, bet aptiekās jau parādās tādi, kurus varēs uzņemt reizi mēnesī vai vienreiz divās nedēļās. Tie nav ne labāki, ne sliktāki, tikai ērtāka lietošana. Taču, lietojot D vitamīnu, nevajag ļauties ilūzijām! Tā efektivitāte būs jūtama vienīgi tad, ja cilvēks kontrolēs D vitamīna līmeni asinīs kaut vai reizi gadā.
D vitamīnam vajadzētu būt virs 40 nanogramiem mililitrā. Izejas norma var būt arī virs 30 nanogramiem mililitrā, bet, ja tas turētos no 40 līdz 80, būtu ideāli. Ko D vitamīns dod? Tas ļauj kalcijam caur kuņģa un zarnu traktu uzsūkties asinsritē un nonākt kaulos. Ja D vitamīna trūkst, tu vari kalciju lietot spaiņiem, nekas nenotiks. Turklāt kalcijs vajadzīgs ne tikai kauliem. Būtībā bez kalcija mēs vispār nevarētu dzīvot, tas ir viens no galvenajiem elementiem mūsu organisma uzturēšanā.
Kalcijs nodrošina visus mūsu vitālos procesus: elpošanu, runāšanu, domāšanu, ēšanu, gulēšanu un tā tālāk. Ja kalcija asinīs ir par maz, organisms to ņem no kauliem.
Ir viens īpašs sargs – tā dēvētais parathormons, kas nemitīgi gādā, lai kalcija daudzums asinīs būtu normāls. Līdz ar to, ja D vitamīna līmenis asinīs ir zems, kalcijs no pārtikas un tabletēm uzsūcas nepietiekami, parathormons trūkstošo kalcija daļu visu laiku grābj laukā no kauliem, un kaulu zudība tajā brīdī pastiprinās vairāk, nekā tas būtu noticis fizioloģiski. Savukārt, sasniedzot pietiekami augstu D vitamīna līmeni – ap 40 nanogramiem mililitrā –, mēs parathormonu drusku apspiežam, un tas vairs tik agresīvi nemetas virsū kauliem.
Arī šādā veidā mēs aizsargājam savus kaulus, neļaujam zust kalcijam. Šī shēma darbojas gan profilaktiski, lai aizkavētu osteoporozes attīstību, gan arī tad, kad jau ir osteoporoze – arī šajos gadījumos jālieto kalcijs un D vitamīns. Jo specifiskie medikamenti, kurus izmanto osteoporozes ārstēšanā, tikai aizkavē kaulu zudumu, bet neko vairs neveido, jo nav jau ķieģelīšu, no kā kaulu būvēt, – ķieģelīši ir kalcijs. Tātad tas tik un tā jālieto papildus.
Otra sadaļa ir specifiskā ārstēšana, kas ir līdzīga sieviešu osteoporozes ārstēšanai, tikai tad neizmanto estrogēnus. Tiek lietoti bisfosfonāti – gan tablešu veidā, gan injicējot reizi trīs mēnešos vai reizi gadā. Ir arī kaulveidi stimulējošs preparāts teriparatīds, ko lieto ļoti smagas osteoporozes gadījumā. Tas ir tas pats parathormons, par kuru jau stāstīju. Taču šis medikaments ir ļoti dārgs un valsts to nekompensē. Kaut gan man ir bijuši pacienti, kuri šīs zāles iegādājušies paši, un tāpēc kā ārsts varu sacīt, ka tas ir izcils, spēcīgs preparāts, kas veicina kaulu veidošanos.
Osteoporozes ārstēšana notiek ilgstoši, gadiem.
Kas var izraisīt sekundāro osteoporozi?
- Endokrīnās slimības – cukura diabēts, virsnieru nepietiekamība, Kušinga slimība, hiperparatireoze un tireotoksikoze.
- Gremošanas trakta kaites – aknu ciroze, iekaisīgās zarnu slimības, malabsorbcija, stāvoklis pēc kuņģa operācijām, celiakija, aizkuņģa dziedzera iekaisumus.
- Asins slimības – mielomas slimība un plazmacitoma.
- Reimatoīdais artrīts.
- Testosterona deficīts.
- Ģenētiskas slimības, kad ir samazināts D vitamīna receptoru daudzums un kvalitāte, kā arī kavēta D vitamīna pārveidošanās par aktīvu D vitamīna formu aknās un nierēs.
- Pārmērīga alkohola lietošana.
- Smēķēšana.
- Piespiedu nekustīgums – ja vismaz 6 mēnešus nestaigā vai pārvietojas ratiņkrēslā.
- Zāles, kas slikti ietekmē kaulu vielmaiņu:
- vīriešiem medikamenti, kurus izmanto prostatas vēža ārstēšanā un kas nomāc vīrišķo hormonu veidošanos;
- glikokortikosteroīdi, ko visbiežāk lieto bronhiālās astmas, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, arī ādas, reimatoloģisku un neiroloģisku slimību ārstēšanā;
- antikonvulsanti jeb pretepilepsijas līdzekļi;
- imūnsupresanti, ko lieto pēc orgānu transplantācijas, lai organisms neatgrūstu svešo orgānu.
ĪPAŠAIS JAUTĀJUMS
Aptiekā var nopirkt kalciju kopā ar D vitamīnu. Vai D vitamīns tad papildus vēl jālieto vai nav?
Atbild dr. med. Aivars Lejnieks
– Ar kalcija tabletēm, kuru sastāvā jau ir D vitamīns, varētu pietikt tikai tiem, kam D vitamīns ir ap 40 nanogramiem mililitrā un vairāk. Tad tabletē esošais D vitamīns var uzturēt nepieciešamo vitamīna līmeni asinīs. Taču, ja asinīs ir samazināts D vitamīna līmenis, tad ar devu, kas atrodas kalcija tabletē, nepietiek – D vitamīns jāuzņem vēl papildus.
Pirms šādu uztura bagātinātāju pirkšanas un lietošanas jāapskatās, cik daudz tajā ir kalcija un cik daudz D vitamīna. Kad ir sasniegts normāls D vitamīna līmenis asinīs, katru dienu papildus vajadzētu uzņemt 800–1000 darbības vienību D vitamīna.
