Mans kaimiņš – pirmā tipa  cukura diabēts

Kas viņa ir?

• Endokrinoloģe Veselības centrā 4.
• Latvijas Universitātes vadošā pētniece.
• Ar pētniecību Jeļizaveta sāka nodarboties jau studiju laikā, otrajā kursā. «Tolaik strādāju Latvijas Universitātes Bioķīmijas katedrā par laboranti un apjautu, ka mani ļoti interesē diabēts un vispār endokrinoloģija, hormoni. Sākām pētīt dažādus jaunus ķīmisko vielu savienojumus. Laboratorijas žurkas padarījām diabētiskas un tad ārstējām. Bet laiks gāja uz priekšu, pabeidzu studijas, kļuvu par ārsti, iestājos rezidentūrā, specializējos internajā medicīnā un pēc tam endokrinoloģijā, un tapa skaidrs, ka ar eksperimentālajiem laboratorijas pētījumiem ārsta darbu savienot ir grūti – pārslēdzos uz cilvēkiem. 2012. gadā kādā konferencē iepazinos ar Helsinku Universitātes profesoru Pēru Henriku Grūpu, kas ir izveidojis vienu no lielākajiem epidemioloģisko novērojumu pētījumiem pirmā tipa diabēta jomā – proti, ar vislielāko pacientu skaitu. Viņš manī uzjundīja interesi par šo tēmu, jo profesors tolaik gribēja veidot arī starptautisku konsorciju, iesaistīt vairākas valstis šajā pētījumu programmā.»

Par pētījumu

– Ko tieši jūs tagad pētāt un kāds labums no tā būs Latvijas cilvēkiem?

– Pētījuma mērķis ir pacientiem ar pirmā tipa cukura diabētu un dažādu diabētiskās nefropātijas, nieru slimības, attīstības ātrumu novērtēt sakarības starp zarnu iekaisuma marķieriem un mikrobiomu fēcēs, iekaisuma marķieriem serumā (asinīs) un diētas faktoriem, kā arī ar glikozes svārstībām asinīs.

Citi lasa

Anija Pelūde

Padomi

Manas čuras ir oranžas! Vai jāsauc ātrā palīdzība?

Katrīna Jaunslaviete-Ķipure

Māja

Vai drīkst vākt malku valsts mežā?

Ineta Meimane

Personības

Laura Vizla par pagātni, skaisto dzīvi un Porziņģi: Šo šķiršanos nevērtēju kā zaudējumu

Man tā ideja radās ne tikai tāpēc, ka tagad ir arvien vairāk datu par zarnu mikrobiomu – ka mēs esam tas, ko ēdam –, bet domājot arī par pirmā tipa cukura diabētu. Skaidrs, ka tā ir autoimūna slimība – organisma alerģija pašam pret savu aizkuņģa dziedzeri. Šie pacienti ir tendēti arī uz citiem autoimūniem procesiem, pierādīts, ka viņi biežāk slimo  ar vairogdziedzera autoimūnajām slimībām. Tad sāku aizdomāties… Viņi taču ēd visu pēc kārtas (izņemot saldus pārtikas produktus, kas ļoti strauji paaugstina cukura līmeni asinīs), un varbūt viņiem ir kāda slēpta pārtikas nepanesamība, un tas varētu būt papildu faktors, kas ļauj vienam ar pirmā tipa cukura diabētu labi kontrolēt cukura līmeņa svārstības, bet otram nekas nesanāk un komplikācijas – tai skaitā diabētiskā nieru slimība – progresē.

Nieru struktūras pamatelements glomeruls ir veidots no sīki izlocītiem asinsvadiem, tajā sākas urīna veidošanās. Glomeruls darbojas kā filtrs, kurš organismā saglabā vajadzīgās vielas, bet liekās izdala urīnā.

Laika gaitā paaugstinātais cukura līmenis sašaurina glomerulu veidojošos asinsvadus un pakāpeniski izmaina to uzbūvi, rada iekaisumu un vēlīni sklerozi. Šādas izmaiņas traucē glomerula kā filtra darbībai un ļauj urīnā parādīties olbaltumam – albumīnam –, kuram tajā nevajadzētu atrasties. Šo procesu dēvē par albuminūriju… Protams, pie diabētiskās nefropātijas galvenā nozīme ir paaugstinātajam cukura līmenim (hiperglikēmijai). Un, lai izvairītos no diabētiskas nefropātijas attīstības, protams, nepieciešama laba cukura līmeņa kontrole. Bet – ne vienmēr ir skaidrs, kāpēc vienam cilvēkam nieru slimība tomēr progresē, lai gan cukura līmenis viņam nemaz nav tik slikts un arī asinsspiediens ir kontrolēts. Savukārt citam nieru slimība neprogresē, lai gan viņam cukura līmenis asinīs nav tik ideāli nokontrolēts. Lūk, lielais jautājums – kādi faktori to visu ietekmē? Protams, ģenētika, bet vēl? Varbūt tiešām nieru slimības progresiju veicina tas, ko pacienti ēd? Jo jau tagad ir zināms, ka zarnu mikrobioma balanss ietekmē faktiski visu – depresiju, veselu ādu, imunitāti. Par to tiek iegūts arvien vairāk datu. Ne velti mūsdienās cenšas attīstīt personalizēto pieeju ārstēšanas procesam, vienīgi vajadzētu saprast, kuram pacientam der rupjmaize ar speķi un kuram Vidusjūras diēta. Jo varianti ir ļoti dažādi. Mēs saprotam, ka kopējās rekomendācijas mūsdienās vairs neder – kaut vai attiecībā uz to pašu mikrobiomu. Nebūs tā, ka visas aptiekā nopirktās probiotikas visiem ir labas. Absolūti ne! Bet tieši kas kuram būtu labi – to vajag noskaidrot. Un mūsu pētījumā iegūtie rezultāti nākotnē varētu palīdzēt mazināt glikozes svārstības un palēnināt diabētiskās nieru slimības progresiju pirmā tipa cukura diabēta pacientiem, ietekmējot zarnu iekaisumu un disbiozi ar diētu, pretiekaisuma preparātiem, prebiotikām un probiotikām.

– Vai esat jau kaut ko atklājuši – kādas nianses, kopsakarības?

– Pētījums ir tikai sākumprocesā. Tagad pacienti ierodas pie mums, lai viņiem uzliktu pastāvīgās glikozes monitorēšanas sensoru. Bet ir lielas cerības, ka mums izdosies atklāt kādas produktu grupas, kas saistās ar lielāku iekaisumu zarnās un kas sistēmiski varētu ietekmēt cukura līmeni asinīs. Tad mēs varēsim izstrādāt diētas rekomendācijas, domājot par pretiekaisuma terapiju.

 – Tātad šajā pētījumā pacienti vēl var pieteikties?

– Jā. Latvijā nav ļoti daudz pacientu ar pirmā tipa cukura diabētu, pēc reģistra datiem – ap četriem tūkstošiem. Līdz ar to katrs pacients ir ļoti aicināts piedalīties pētījumā, ļoti gaidīts.

– Ko tas nozīmē pašam cilvēkam? Kāda viņam varētu būt interese pētījumā piedalīties, kādi ieguvumi, kādi pienākumi?

 – Mēs uzliksim viņam uz augšdelma pastāvīgās glikozes monitorēšanas sensoru, ar kuru pacients sadzīvos divas nedēļas. Tas nebūs reālā laika sensors, kad var telefonā apskatīt rezultātu, – nē, tas būs tā dēvētais aklais sensors, kurš pastāvīgi mēra cukura līmeni asinīs. Pacients pēc divām nedēļām saņems ļoti kvalificētas diabēta māsas un endokrinologa konsultāciju un radītāju analīzi, kāpēc varbūt ir glikozes svārstības un kāpēc diabēta kontroles rezultāti nav tiki labi, kā gribētos. 

 Vēl mēs lūdzam pētījuma dalībniekam pildīt uztura dienasgrāmatu, un, ja tā ir labi sarakstīta, pēc tam viņš dabū ļoti detalizētu, pilnvērtīgu pārskatu par kalorijām, olbaltumvielām, ogļhidrātiem, vitamīniem. Cilvēks redz, ko viņš reāli apēd. Īstenībā tas ir ļoti interesanti – daudziem, piemēram, konstatē, ka nepietiek uzturā olbaltumvielu, toties pār mēru lieto ogļhidrātus. Šos datus pēc tam var izmantot, dodoties pie uztura speciālista.

Pacienti – pētījuma dalībnieki – iegūst arī pārskatu par savu zarnu mikrobiotu ar interpretāciju un skaidrojumu, kādas ir novirzes no vesela cilvēka standarta jeb biežāk izplatītā mikrobioma. Latvijas biomedicīnas pētījumu un studiju centrs ir mūsu sadarbības partneris šajā pētījumā, viņi analizē mikrobiomu. Turklāt pacientus, kuriem atradīsim, ka ir zarnu trakta slimību simptomi, konsultēs gastroenterologs.

Tā ka ieguvumu daudz, bet darbiņš arī ir. Jāpilda uztura dienasgrāmata, diabēta paškontroles dienasgrāmata, jāatnes fēces…

– Cik bieži būs kontroles un cik ilgi pētījums notiks?

– Šī pētījuma ietvaros cilvēkam jārēķinās ar divām vizītēm. Pirmā –
kad viņu izmeklējam, iedodam dienasgrāmatas, kas jāaizpilda, uzliekam sensoru, visu izskaidrojam, paņemam asins paraugus. Pēc tam viņam ir jāierodas, lai atnestu fēces analīzēm, nodotu sensoru un sarunātu vizīti ar diabēta māsu un endokrinologu. Ar iesaisti pētījumā jārēķinās divu nedēļu garumā, kamēr uzlikts sensors. Vispār pētījums ilgst līdz 2023. gada beigām, bet pacientu iesaisti mēs plānojam pabeigt šogad ap Jāņiem.

Par mūsdienīgu ārstēšanu

– Šķiet, pirmā tipa cukura diabēts sastopams arvien biežāk. Kāpēc?

– Tas ir autoimūns process. Organisms izdala antivielas pret aizkuņģa dziedzera Langerhansa saliņu bēta šūnām, un tās vairs nespēj ražot insulīnu, bet insulīns, kā zināms, ir ārkārtīgi būtisks hormons, kas nodrošina glikozes jeb, kā tautā saka, cukura iekļūšanu šūnā un tā izmantošanu. Glikoze šūnām ir galvenais enerģijas avots, un to organisms saņem galvenokārt no ogļhidrātiem – maize, graudaugi, saldumi, augļi, dārzeņi… Vienam šis autoimūnais process var noritēt straujāk un simptomi var izpausties jau bērnībā, savukārt citam tas notiek ļoti lēni un sāk izpausties vēlāk. Bet vienojošais ir tas, ka organismā nav insulīna. Tas nozīmē, ka šūnas, kuras to ražo, gājušas bojā.

Pirmā tipa cukura diabēts var izpausties no sešu mēnešu vecuma, bet tālākā robeža, kad tas parādās, ir 40 gadi. Ja šī slimība izpaužas vēl vēlāk, tad to sauc par vēlās manifestācijas pirmā tipa cukura diabētu. 

 – Un tagad, lūdzu, atgādiniet atšķirības no otra tipa diabēta…

– Pirmā tipa diabētam raksturīgs straujš sākums. Slāpes, svara zudums, redzes traucējumi, un diemžēl ļoti bieži diagnoze tiek noteikta slimnīcā, kur cilvēks nokļuvis jau smagā stāvoklī. Jo asinīs ir ļoti augsts cukura līmenis –
insulīna trūkuma dēļ cukurs nav izmantots. Un, ja tā nenotiek, cukuri nenonāk līdz organisma šūnām un uzkrājas asins plūsmā, savukārt šūnas paliek bez enerģijas avota. Tas var izraisīt potenciāli dzīvību apdraudošu stāvokli.

Bieži vien ir arī kaut kāds provocējošais faktors – vīruss vai liels stress –, kas paātrina pirmā tipa cukura diabēta izpausmi. Visbiežāk līdz diabēta simptomātikai cilvēkam nav liekā svara.

Savukārt otrā tipa cukura diabētam raksturīgs sākums brieduma gados. Agrāk mēs teicām, ka pēc 40 gadu vecuma, bet tagad diemžēl arī bērniem mēdz būt otrā tipa cukura diabēts. Ļoti bieži šiem cilvēkiem ir liekais svars, tas savā ziņā arī provocē šo slimību. Krasākā atšķirība – pie otrā tipa cukura diabēta insulīns organismā ir un pat pārāk daudz, taču tas slikti strādā, jo šūnas neklausa insulīnam, līdz ar to cukurs paliek peldam asinsritē. Kāpēc šūnas neklausa? Jo bieži vien tās ir piepildītas ar tauciņiem un jūtas paēdušas.

– Pirmā tipa cukura diabēts nozīmē, ka insulīns, kura organismā nav, cilvēkam jāuzņem no ārpuses. Un te zinātne droši vien strādā pie veidiem, kā to izdarīt efektīvāk, precīzāk, pacientam saudzējošāk. Kāda ir modernā šodiena?

– Sākotnēji, kad 1921. gadā kanādiešu ārsts un zinātnieks Frederiks Bantings kopā ar medicīnas studentu Čārlzu Bestu atklāja insulīnu un 1923. gadā sākās komerciāla insulīna ražošana, to gatavoja no liellopu un cūku aizkuņģa dziedzera sekrēta un ievadīja ar lielām špricēm no pudelītēm. Šādam insulīnam bija nopietnas blaknes, galvenokārt alerģiskas reakcijas. Cilvēka insulīns, kas tika sintezēts ar gēnu inženierijas palīdzību, tirdzniecībā nonāca 1982. gadā. Sākot ar 80. gadu beigām, 90. gadiem, apritē ir insulīna pilnšļirces, kuras ir ļoti ērti lietot. Vēl viena mūsdienu iespēja ir izmantot insulīna pumpi. Ja lieto insulīna pilnšļirces, tās nepieciešamas divu veidu – ar ātras darbības insulīnu un ar lēnas darbības insulīnu. Savukārt pumpī ir iepildīts viena veida insulīns. Pumpis ir modernāka pieeja un biežāk ļauj sasniegt labākus ārstēšanas rezultātus. Bet arī pumpis neder absolūti visiem pirmā tipa cukura diabēta pacientiem. Dažiem nepatīk, ka pumpis jānēsā līdzi kaut kur kabatā vai jāaizkabina aiz jostas, vai speciālā veļā jāieliek. Rezervuārs ar insulīnu atrodas ārpus ķermeņa. Insulīna pumpis faktiski ir ampula ar insulīnu, kas pievienota pumpītim, un no tā iet vadiņš, caur kuru un speciālu adatiņu insulīns nokļūst zemādā un uzsūcas asinsritē. Ievadīšanas sistēmu, ko piefiksē, pielipina, pie ādas, parasti liek uz vēdera, pašos mīkstumos. Sistēma var ievadīt datus, ar kādu ātrumu pastāvīgi tiks pievadīts insulīns. Jo insulīns cilvēkam nepieciešams ne tikai tad, kad ēdam, bet nepārtraukti – lai nodrošinātu vielmaiņas procesus. Pati ievadīšanas sistēma ir periodiski jāmaina, un arī insulīna kārtridžs, no kura tas iekļūst vadiņā un tad zemādā, ik pēc laika jāmaina.

Pumpīša priekšrocības – var labāk piemeklēt pastāvīgās ievades intensitāti, jo dienas laikā nepieciešamība pēc insulīna mainās. Izņemot ēšanas reizes, vislielākā tā ir rīta stundās, bet viszemākā – agrās nakts stundās, tāpēc mēs ievades sistēmā varam salikt koeficientus un piemeklēt piemērotu dienas profilu, kas atbilst konkrētā pacienta fizioloģijai un dzīvesveidam. Pluss – kad cilvēks paēd, viņš vienkārši nospiež pogu, uzliek nepieciešamo insulīna vienību skaitu un to ievada. Nav atsevišķi jādur insulīna šļirce.

Latvijā insulīna pumpju lietošanas izmaksas valsts sedz bērniem līdz 18 gadu vecumam. Pats pumpītis jānopērk pašiem, cena ir vairāki tūkstoši eiro – parasti to summu bērnam saziedo, bet kārtridžus, vadiņus un adatiņas valsts apmaksā, savācas paprāva summa.

Daudzās valstīs insulīna pumpīšu izmaksas sedz arī pieaugušajiem. Latvijā ne. Un, ja pumpīti nevar atļauties iegādāties no savas kabatas, tad atliek vecākā metode – insulīnu ievadīt ar pilnšļircēm. Daudziem pacientiem šis variants arī labāk patīk un diabēta kontroles rezultāti ir super.

Tomēr ir pacienti, kuriem grūti nokontrolēt diabētu pat ar insulīna pumpi. Iemesli ir dažādi. Viens no tiem – arī pacienta disciplīna. Jo cukura diabēts ir slimība, kas pieprasa milzīgu disciplīnu un paškontroli, un klātesamību. Brīvdienu šādā ziņā nevar paņemt! Diabēta pacientam visu laiku jāseko līdzi, kāds ir cukura līmenis asinīs, un to dara, ar adatiņu iedurot pirkstā un ar speciālu ierīcīti glikometru izmērot glikozes koncentrāciju asins pilienā. Un tā vismaz četras reizes dienā jāizmēra cukura līmenis asinīs. Bet pacienti, kuri ļoti rūpīgi seko līdzi savai situācijai, veic vismaz septiņus mērījumus dienā… Te mūsdienīgāka realitāte ir nepārtrauktas darbības glikozes līmeņa monitorēšanas sistēma. Sensoru uzlīmē uz ādas – uz vēdera vai augšdelma aizmugurē, tad tiek pietuvināts viedtālrunis vai lasītājierīce, un jau pēc sekundes uz ekrāna parādās aktuālais glikozes līmenis. Šāda glikozes monitorēšanas sistēma ir daudz saudzīgāka, vairs nevajag durt pirkstā. Ar tās palīdzību nosaka uztura un fiziskās slodzes ietekmi uz glikozes līmeni, sistēma fiksē visas glikozes līmeņa svārstību epizodes. Viens sensors nepārtraukti darbojas 14 diennaktis. Reālā laikā katram pacientam mēnesī nepieciešami 2 šādi monitori. No sensora ar lasītāja palīdzību var uzzināt glikozes līmeni, kad vien vēlas, vai arī savienot to ar īpašu lietotni un skatīt visus datus telefonā, tos var nosūtīt, piemēram, vecākiem vai ārstam. Turklāt glikozes sensori rāda arī glikozes tendenci – vai glikozes līmenis pazeminās vai arī tam ir tendence paaugstināties. Un, kas ir ne mazāk svarīgi, – iespējams apskatīties, kā glikozes līmenis ir mainījies iepriekšējās stundas vai dienas laikā. Tas ļauj, piemēram, no rītiem noskaidrot, kāds naktī ir bijis glikozes līmenis, vai nav bijusi slēpta hipoglikēmija. Viena no populārākajām, ērtākajām šādām nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmām ir FreeStyle Libre. Nupat Latvijas tirgū ienācis arī Dexcom ONE glikozes līmeņa nepārtrauktās kontroles sensors, par ko ir patiess prieks. Turklāt valsts ir piešķīrusi līdzekļus sistēmu iegādei, kas paredzētas bērniem ar pirmā tipa diabētu. Taču pieaugušajiem šajā ziņā diemžēl netiek sniegts nekāds atbalsts.

– Un kāda ir nākotne, no modernās medicīnas viedokļa raugoties?  Pie kā tagad pasaules zinātne strādā?

– Pirmkārt, pētnieki grib atvieglot pacientiem ikdienu – nepieciešamību sekot līdzi savam diabētam un cukura līmenim asinīs. Tiek radīts mākslīgais aizkuņģa dziedzeris, kur insulīna pumpis ir savienots ar sensoru, ar speciālu datu algoritmu. Piemēram, kad cukura līmenis krītas, sensors par to ziņo: «Cukura līmenis krītas!» – un insulīna padeve tajā brīdī apstājas. Un otrādi – cilvēks paēd, cukura līmenis organismā ceļas, un insulīna padeve atsākas. Tādi risinājumi ir jau pieejami. Tomēr tie vēl nav pilnīgi neatkarīgi no cilvēka, pašam pacientam mazliet līdzdarboties arī vajag, bet jāteic – ar katru gadu šīs sistēmas tiek uzlabotas.

Otrkārt, pētnieki strādā pie kombinēta divu hormonu – insulīna un glikagona – pumpju pilnveides, kas spēj ievadīt
organismā abus galvenos aizkuņģa dziedzera hormonus – insulīnu un glikagonu –, tādējādi sniedzot papildu aizsardzību pret hipoglikēmiju, kritiski zemu glikozes līmeni, kas var novest pie samaņas zuduma (hipoglikēmiskās komas) vai pat nāves. Proti, pirmā tipa diabēta pacientiem hipoglikēmija jeb kritisks glikozes līmeņa kritums var attīstīties, ja insulīna deva neatbilst uzņemto ogļhidrātu daudzumam vai arī – fiziskai aktivitātei. Tad aizkuņģa dziedzerī ir vēl citas šūniņas, kuras ražo hormonu glikagonu, kas paaugstina glikozes līmeni, un arī tas ir izaicinājums cukura diabēta pacientiem. Šādā situācijā pie cukura līmeņa kritiskas pazemināšanās kombinētais sūknis ne tikai apstādina insulīna padevi, bet izdala glikagonu, kas īslaicīgi atkal paceļ cukura līmeni –
glikagona ietekmē glikoze izdalās no pacienta aknām. Tiesa, lai gan katru gadu dažādas šīs ierīces modifikācijas tiek plaši un skaļi prezentētas, šobrīd tās vēl atrodas klīnisko pētījumu un pilnveidojumu fāzē.

Treškārt, tiek strādāts pie tā, lai bēta šūniņas, kas aizkuņģa dziedzerī producē insulīnu, bet ir nomirušas, spētu atdzīvināt. Zinātnieki to tagad pēta, un ir dati, ka šīs šūniņas var atkal pārprogrammēt un atkal dabūt veselas un strādājošas. Pirmā tipa cukura diabēts ir autoimūna slimība, proti, lielākajai pacientu daļai asinsritē var noteikt specifiskās antivielas, kas iesaistās aizkuņģa dziedzera insulīnu producējošo šūnu iznīcināšanā. Savukārt imūnterapijas medikamentu mērķis būtu normalizēt imūnsistēmas darbību, tā pasargājot aizkuņģa dziedzera bēta šūnas no bojāejas un līdz ar to novēršot diabēta attīstību. Šajā jomā jau bija klīniskie pētījumi, bet ir daudz izaicinājumu, jo tad, kad mēs sākam sistēmiski iedarboties uz imūnsistēmu vienā vietā, otrā vietā var kaut kas nobrukt. Piemēram, aizsardzība pret vēzi var pavājināties. Vārdu sakot, balanss ir ļoti trausls, taču principā šis izpētes virziens ir ārkārtīgi cerīgs, un iespējams, ka nākotnē pirmā tipa cukura diabētu varēs patiešām izārstēt.

Piestiprina nepārtrauktas darbības glikozes līmeņa monitorēšanas sistēmas sensoru. Tajā ir  tieva adatiņa, kura iziet cauri ādai un iegremdējas zemādā, – glikozes līmenis tiek mērīts starpšūnu šķidrumā.

Injekciju vietā – varbūt insulīna tabletes vai inhalācijas?

Cik ērti būtu, ja insulīna injekcijas varētu aizvietot ar insulīna tabletīti, vai ne?!… Bet ir viena liels BET – insulīns pēc savas struktūras ir olbaltums jeb proteīns, un tieši tāpēc līdz šim nav pieejamas insulīna tabletes. Olbaltumi kuņģa un zarnu traktā gremošanas fermentu ietekmē tiek degradēti, tie slikti uzsūcas zarnu traktā. Lai gan… klīnisko pētījumu stadijā atrodas aptuveni desmit dažādu farmācijas kompāniju izstrādātu insulīnu veidu tabletes formā.

Par alternatīvu insulīna injekcijām varētu kļūt arī inhalējamais insulīns, kurš kopš 2015. gada ir pieejams ASV. Tā ir insulīna pulverveida forma, kas tiek ieelpota, izmantojot neliela izmēra inhalatoru. Inhalējamais insulīns ir tikpat efektīvs kā injicējamais insulīns. Mīnuss? Inhalējamā insulīna bieža blakusparādība ir klepus, tāpēc nav iesakāms pacientiem ar plaušu slimībām.