Hormonālā spirāle – risinājums vai sarežģījums?

Lasītājas jautājums: «Pirms pāris gadiem ginekoloģe konstatēja, ka mans hormonu līmenis ir ārkārtīgi svārstīgs, veidojas polipi, kas jātīra ārā, un tāpēc nav citas iespējas, kā sākt lietot hormonālo spirāli Mirena. Polipi spirāles lietošanas termiņa beigās bija izveidojušies tik un tā. Kad spirāli Mirena izņēma un iztīrīja polipus, uztaisīja jaunas hormonu analīzes, un tās parādīja, ka it kā varot pāriet uz mazāk stipru hormonālo spirāli Flere.

Kā paskaidroja ārste, pavisam bez spirāles nevarot, lai izvairītos no polipiem. Man dzemdē ievietoja Flere, un sākās teju nepārtraukti nelieli asiņaini izdalījumi. Mēnešiem ilgi. Biju pie ginekoloģes vairākas reizes. Iesākumā asiņošanu ieteica apturēt ar papildu tabletēm Duphaston. Tās uz brīdi palīdzēja, bet ar jauno ciklu garā smērēšanās sākās no jauna. Ginekoloģe teica, ka ķermenim vajagot laiku – līdz vienam gadam, kad tas pielāgojas un sarod ar šo spirāli. Vai man tiešām tagad gadu jāpacieš diskomforts? Spirālei ir tikai trīs gadu derīguma termiņš. Kaut kas šajā lietā man nešķiet loģisks,» raksta Ilze, kurai ir 39 gadi.

– Ko jūs atbildētu lasītājai ? Kāpēc ārste spirāli Mirena nomainīja pret Flere, kas radīja diskomfortu?

Citi lasa

Estere Jansone

Karš

Zivtiņš: Esam gatavi jebkurai situācijai, kas var apdraudēt mūsu valsts robežas

Marta Kalniņa

Drukātā prese

Jubilejas svinībās paziņo, ka jubilārs ir miris… Skumja ziņa «Rīgas Laiks» lasītājiem

Ineta Meimane

Personības

Laura Vizla par pagātni, skaisto dzīvi un Porziņģi: Šo šķiršanos nevērtēju kā zaudējumu

– Man īsti nav atbildes uz šo jautājumu, bet, manuprāt, ārstēšana nav notikusi atbilstoši. Tas izklausās pēc – gribējām kā labāk, sanāca kā parasti. Es redzu divas problēmas. Pirmkārt – Latvijā nav vadlīniju, ko darīt, kad sievietei ar kādu endometrija saslimšanu ir ievadīta Mirena, ir pagājuši šie pieci gadi, un ko darīt pēc tam? Tāpēc tad sākas improvizācija.

Skaidrs, ka Ilzei, visticamāk, endometrija problēma turpināsies, man pat ir cieša pārliecība, ka viņai dzemdē joprojām ir polipi. Kamēr bija Mirena, lielos vilcienos viss bija labi, kaut gan polipi izveidojās atkal – tā var būt.

Kā jau minēju, hormonālā spirāle īsti nav ārstniecības metode – ja polips gribēs augt, tas augs.

Cerība tiek likta uz to, ka polips atrofēsies. Tā ir cerība, bet ne solījums. Uztaisītas hormonu analīzes… Nav skaidrs, kāpēc. Latvijā nav vienotu kritēriju, ka pie šāda hormonu līmeņa mēs liekam šo spirāli, bet pie tāda līmeņa – to spirāli!

– Tātad vadlīniju nav, ārsti improvizē, un sanāk tāda kā spēlēšanās ar pacientes veselību…

– Tā sanāk. Nedomāju, ka ārstei bijusi kāda cita ieinteresētība. Te ir vēl viens stāsts – Latvijā ir ļoti liela fobija no hormoniem. Daļa ārstu domā – mazāk ir labāk. Drīzāk ārstes domu gājiens varēja būt tieši šāds: Flere ir ar ļoti zemu hormonu līmeni – tad jau nekaitēsim, to ieliekot. Bet te jau nebija runa par kontracepciju, te bija runa par ārstēšanu, savukārt Flere neko neārstē, tas ir tikai kontracepcijas līdzeklis!

Acīmredzot tāpēc arī papildus dotas Duphaston tabletes, jo ārste sapratusi: progesterons tomēr nav pietiekams… Bet patiesībā jaunā spirāle Flere bija jāņem ārā un jāliek Mirena.

Nav normāli ciest smērēšanos gada garumā. Adaptācijas periods jebkurai hormonālai spirālei ir četri, seši mēneši.

– Tāda sajūta, ka ginekologi Latvijā riņķo dažādās orbītās. Ko pacientēm darīt?

– Atrast ārstu, ar kuru vislabāk sapas, un cerēt, ka viss būs labi. Vienotu vadlīniju trūkums noved pie tā, ka katrs, es atvainojos, kā māk, tā maun. Par sevi varu teikt, ka es ļoti daudz braucu uz starptautiskiem semināriem, lasu zinātnisko literatūru. Ja es ietu uz semināriem tikai Latvijā, manas zināšanas diži daudz nepalielinātos. Es pati lasu lekcijas, bet ko var izstāstīt 45 minūšu lekcijā?

Ja ārsts pats nerokas medicīnas literatūrā vai kāds neiedod gatavas vadlīnijas, tad ir tā, kā ir. Piemēram, Lielbritānijā ārsts vadās tikai un vienīgi pēc vadlīnijām, ne soli sāņus, citādi tie ir tiesu darbi.

Vēl viena lieta, par ko Latvijā nerunā, ir 4D sonogrāfijas izmeklējums, jo tas nav plaši pieejams. Taču ar šo izmeklējumu iespējams redzēt, kā spirāle dzemdes dobumā stāv. Asiņošana ļoti bieži var rasties arī no tā, ka spirāle nav korekti ielikta – spārniņi rīvējas gar dzemdes sieniņām. Parastajā ultrasonogrāfijā to nevar pamanīt.

– Kas īsti ir hormonālā spirāle?

– Kontracepcijas spirāle jeb intrauterīnā spirāle (saukta arī par IUS – intrauterīnā sistēma) ir maza izmēra T veida formas priekšmets, kuru ginekologs ievieto sievietes dzemdē, lai izsargātos no apaugļošanās.

Izšķir parastās jeb nehormonālās un hormonālās spirāles. Hormonālās satur arī hormonus. Šobrīd Latvijā pieejamas trīs hormonālās spirāles, un drīz tirgū parādīsies vēl divas. Daudzas sievietes zina spirāli Mirena, kas Latvijas tirgū pieejama kopš 1998. gada. Jau toreiz ražotājs to ieteica izmantot tad, ja sievietei ir liela menstruālā asiņošana un, protams, lai izsargātos no grūtniecības.

Jau sākotnēji šī spirāle tika veidota ar domu, ka ir sievietes, kas būtu ieinteresētas lietot kontracepcijas tabletes, taču savas veselības dēļ to nedrīkst.

Dzerot tabletes, hormoniem jāuzsūcas kuņģa un zarnu traktā, jāiziet cauri aknām, un aknas ne vienmēr ir par to laimīgas. Savukārt no hormonālās spirāles hormoni nonāk tieši tur, kur tie vajadzīgi. Jā, aktīvās vielas nonāk arī kopējā asinsritē, taču salīdzinoši nelielos daudzumos. Mirena ilgu laiku tirgū bija vienīgā hormonālā spirāle, bet pagāja tās licences laiks, un tagad jebkura farmācijas kompānija drīkst ražot tā saucamo ģenēriķu produktu.

Pirms dažiem gadiem, ne gluži kā ģenēriķu preparāts, tirgū ienāca otra hormonālā spirāle – Levosert. Šai spirālei ir tāds pats hormonu daudzums kā Mirena, bet citādāks korpuss, līdz ar to tiek domāts, ka arī drusku citāda iedarbība uz dzemdes gļotādu. Šīs spirāles anotācijā nav teikts, ka tā ir ārstniecisks līdzeklis.

Trešā šobrīd Latvijā pieejamā hormonālā spirāle ir Flere. Ja Mirena satur 52 mg aktīvās vielas levonorgestrela, tad Flere – tikai 13,5 mg, tātad gandrīz četrreiz mazāk.

Galvenā atšķirība – Flere nevienā brīdī nav prezentēta kā ārstniecības līdzeklis, tā ir tikai un vienīgi kontracepcija.

Tāpēc arī rodas bieži pieļautā kļūda, kad ginekologs domā – Flere satur tos pašus hormonus, ko Mirena, tātad darbībai jābūt ja ne vienādai, tad līdzīgai. Bet tā nav! Flere paredzēta jaunām, lielākoties nedzemdējušām, sievietēm. Šī spirāle ir izmēros maziņa un ar ļoti zemu hormonu līmeni. Flere parasti saglabā mēnešreizes, kaut arī ir gadījumi, kad tās spirāles lietošanas laikā pazūd.

– Kāpēc vispār jāizsargājas ar spirāli, kas satur hormonus? Tad jau var lietot parastu spirāli!

– Tas ir filozofiskas dabas jautājums. Ir daudz sieviešu, kurām ir visai spēcīga mēnešreižu asiņošana. Ja mēs ieliekam parastu spirāli, ar to mēnešreizes padarām vēl lielākas: tās kļūst vēl apjomīgākas un ilgākas. Tiek uzskatīts, ka normāli mēnešreizēm jānotiek līdz septiņām dienām. Ar hormonālo spirāli tās iekļausies laikā līdz piecām dienām vai to nebūs teju nemaz, ar parastu spirāli – izvērtīsies garākas par septiņām dienām. Citu argumentu faktiski nav.

Parastā spirāle satur varu, kuram ir divi uzdevumi. Pirmkārt – baktērijas iznīcinošā iedarbība, kas ir gan varam, gan sudrabam, gan zeltam. No dzemdes kakla makstī karājas spirāles diegi – tas ir kā slīdkalniņš baktērijām, pa kuru iekļūt dzemdē, un šie metāli spirālē darbojas kā baktēriju iznīcinātāji. Otrkārt – vara joni mazina spermatozoīdu kustīgumu.

– Tik tālu viss izklausās nevainojami…

– Jā, bet Latvijā izveidojusies situācija, ka hormonālo spirāli Mirena iespējams iegādāties kā kompensējamo medikamentu. Tātad sievietes, kam ir izmaiņas dzemdes gļotādā, to var nopirkt ar 50 procentu atlaidi, ja šīs izmaiņas gļotādā ir pierādāmas.

Šajā gadījumā Latvijā tika aizskriets vezumam krietni pa priekšu, jo šādu indikāciju spirāles lietošanai ražotājs nav norādījis.

Tas arī izskaidro, kāpēc pēdējos gados ir pietiekami daudz šādu situāciju, kā apraksta IEVAS Veselības lasītāja savā vēstulē. Ārsti ir pielietojuši spirāles ne gluži atbilstoši ražotāju norādījumiem. Ārsti saka – redz, kāds labs ārstniecības efekts, bet patiesībā situācija veidojusies šo kompensācijas nosacījumu dēļ. Vajadzēja, lai gļotāda ir izmainīta, un tāpēc tiek likta Mirena. Visticamāk, tas varētu attiekties arī uz lasītājas vēstulē aprakstīto situāciju.

Izmaiņas gļotādā var būt divu veidu. Ir endometrija hiperplāzija, kas ir hormonāla problēma, un ir endometrija polipoze. Ja par hiperplāziju visi jau sākotnēji piekrita – Mirena to labi ārstē, tad par polipozi viedokļi atšķiras. Vieni saka – jā, ļoti labi ārstē, otri – nē, nepalīdz.

– Tātad hormonālā spirāle tomēr ir ārstniecības metode polipu gadījumā?

– Jā. Ir pietiekami daudz zinātnisku publikāciju, kurās teikts, ka endometrija polipozes gadījumā spirāli Mirena lietot var. Tādējādi tiek panākta gļotādas atrofija – tā vairs neaug tik bieza, un pie viena atrofējas arī polips.

– Kas īsti ir polips? Kaut kas potenciāli ļaundabīgs?

– Nē, polips ir labdabīgs veidojums dzemdes gļotādā – gļotādas bumbulītis. Līdz šai baltai dienai nav skaidrs, kāpēc polipi veidojas. Ginekologiem polipi nepatīk tāpēc, ka tie izsauc asiņošanu – gan starp mēnešreizēm, gan mēnešreižu asiņošanu padara spēcīgāku.

Polipi nav onkoloģiska rakstura izmaiņu priekšvēstneši – tā ir galīgi novecojusi informācija!

Šobrīd par to ir pietiekami daudz pētījumu – polips pārvēršas par ļaundabīgiem veidojumiem tikai 0,4 procentos gadījumu. Līdz ar to ir nepamatoti polipus uztvert kā onkoloģijas priekšsaslimšanu. Asiņošana ir galvenā sieviešu sūdzība, mīlējoties polipi netraucē, tos nejūt.

Tikai tad, ja polips ir ļoti liels, tas var radīt sāpīgas sajūtas, jo izmēra dēļ tas var izraisīt dzemdes pastiprinātu saraušanos. Dzemde ir tā iekārtota: ja tajā ir kaut kas iekšā, tā stums to laukā. Bet es savā praksē neesmu redzējusi polipus, kas būtu lielāki par vienu centimetru. Ja veidojums ir lielāks, tas jau vairs nav polips, bet cits veidojums – submukozais mezgls, miomas paveids. Polips ir gļotādas izcelsmes, submukozais mezgls ir muskuļu audu izcelsmes veidojums.

– Polips nepāriet pats no sevis? Dzemdei var izdoties izstumt to ārā?

– Teorētiski var, jo tas ir gļotādas veidojums. Mēnešreižu laikā gļotāda noārdās, un polips kopā ar to var iznākt ārā. Bet uz to mēs nepaļaujamies un lielas cerības neliekam. Tāpēc visdrīzāk ir jānāk pie ārsta un ķirurģiski jātīra šie polipi laukā.

Polipus parasti atklāj tāpēc, ka sievietei ir sūdzības par asiņošanu, un ārsti mērķtiecīgi meklē asiņošanas iemeslu.

Ir bijušas aizdomas par polipu, un histoloģiskā atbilde to apstiprina. Nav obligāti jātaisa histeroskopija – nav obligāti jāiet dzemdes dobumā ar optiku, nav obligāti jātaisa ķirurģiska manipulācija, jo ir daudz citu izmeklējumu, kā mēs to varam izdarīt. Ja polips nav liels un nav pat ar ultrasonogrāfiju saskatāms, tad Mirena būtu ļoti labs risinājums. Gļotāda ir sabiezējusi, polips tur ir, bet tas nav tik liels, lai ar to ko nopietni darītu. Var arī gadīties, ka polipu nejauši atrod sievietei, kurai nav sūdzību.

Tieši šodien man praksē bija paciente, kurai trešo reizi liksim spirāli Mirena un kurai trešo reizi atkal saauguši polipi. Sanāk tā – ķirurģija, Mirena, trīs gadus staigā, pēc tam atkal ķirurģija, Mirena, tad atkal. Tos trīs gadus viņa jūtas labi. Un neviens nevar pateikt, kāpēc polipi atkal rodas.

– Polipi ir bieža problēma?

– Tādas statistikas nav. Gribētos teikt, ka polipi nav pārāk izplatīti. Bet ir cita lieta – no 35 līdz 40 gadu vecuma sākas hormonālas izmaiņas dzemdes gļotādā, kas saistītas ar olnīcu novecošanu. Sākas hormonu disbalanss – sievietes organismā ir salīdzinoši daudz estrogēna, bet progesterona kļūst arvien mazāk. Tāpēc veidojas tā saucamā endometrija jeb dzemdes gļotādas hiperplāzija, kas, ja netiek ārstēta, tiešām var izvērsties par pirmsvēža saslimšanu.

Desmit procentos gadījumu tiešām var attīstīties dzemdes endometrija vēzis. Tāpēc, ja atrodam endometrija hiperplāziju, mēs nevaram mierīgi teikt: ai, nekas, dzīvo tik tālāk. Nē, tā obligāti jāārstē! Endometrija hiperplāziju sastop 10–15 procentiem sieviešu, kurām sācies hormonu disbalanss.

Nedzemdējušajām neiesaku

Dr. Astrīda Tirāne, ginekoloģe endokrinoloģe, docētāja Rīgas Stradiņa universitātē:

– Flere ir plastmasas spirāle ar varu – dezinfekcijai, kā arī ar hormonu progesteronu (levonorgestrelu), kas izcili labi saķeras ar receptoriem dzemdē un, protams, daļēji ietekmē olnīcu darbību, un līdz ar to visu sievietes organismu.

Spirālē Mirena šis hormons ir lielākā koncentrācijā. Pirms spirāles ievietošanas sievietes dzemdē ļoti jāizvērtē spirāles labumi un sliktumi.

Turklāt katras sievietes organisms uz šo hormonālo bloku reaģē citādi – kāda asiņo nepārtraukti, citai mēnešreižu vispār vairs nav vai tās ir regulāras un mazas, vai arī retas un normālas.

Citai mēdz parādīties depresīvs noskaņojums, funkcionālas cistas olnīcās. Vismaz es pirms spirāles ielikšanas mēģinu sievietes veselību sakārtot ar hormonu palīdzību. Ja tas tomēr neizdodas, tad apsveru visus par un pret un tikai tad lieku hormonālo spirāli. Nedzemdējušām sievietēm vispār cenšos iztikt bez spirālēm, jo tās vēlāk var radīt problēmas ar grūtniecību.

Ilzei, kurai ir 39 gadi, recidivējošos polipus būs pagrūti likvidēt tikai un vienīgi ar hormonālo spirāli. Vajadzētu veikt histerorezektoskopiju (dzemdes apskati ar optiku), noņemt polipu un apskatīt endometriju (dzemdes iekšējo slāni), tad mēģināt ārstēt ar hormoniem un tikai pēc tam likt hormonālo spirāli. To, ka polipus ārstē ar spirāli, es dzirdu pirmo reizi. Polipi mēdz atkārtoties, ja nelikvidē cēloni.

Hormonu analīzēm nav nozīmes

Dr. Dace Matule, ginekoloģe Medicīnas centrā ARS un Matules un Melkas ginekoloģijas privātklīnikā:

– Kā noprotu, Ilzei ir divas problēmas – atkārtota polipu veidošanās un hormonālā minispirāle Flere, kas sievieti nomocījusi ar smērējošiem izdalījumiem. Šādā situācijā noteikti jāpārliecinās, vai neveidojas atkārtots polips. Iespējams, ka jāveic histerorezektoskopija.

Lai izlemtu, kādu kontracepcijas veidu izvēlēties, hormonu noteikšanai nav nozīmes, jo tie dinamiski mainās gan diennakts, gan menstruālā cikla laikā.

Ar spirāli Flere ilgstoši smērējoši izdalījumi var būt, un bieži vien tas arī ir iemesls, kāpēc šī spirāle tiek izņemta pirms laika. Ja smērējas gadu, tas ir pārāk ilgi, lai cerētu – gan jau organisms pieradīs… Ilzes gadījumā nav notikusi atbilstoša ārstēšana. Vislabākā iespēja 39 gadus vecai dzemdējušai sievietei tomēr ir spirāle Mirena.