Ģimenes ārsti pret kovidu

– Jūsu pacientu vidū ir daudz ar kovidu saslimušo?
– Vienu brīdi bija ap sešdesmit, tagad – mazliet virs divdesmit.

Nu jau pacienti zina tipiskos simptomus: temperatūra, kakla sāpes, aizlikts deguns, klepus. Ja vēl klāt nāk (tas gan ir reti pirmajās dienās, bet ir gadījies, ka diezgan ātri pievienojas) ožas un garšas izmaiņas, tad visi zvana un prasa pēc padoma.

– Tātad – zvana pacients un saka: «Laikam tomēr kovids!» Kas notiek tālāk?
– Es strādāju Jelgavas novadā, laukos. Mēs, tiklīdz bija iespējams, iesaistījāmies pilotprojektā par Covid-19 testēšanu ģimenes ārsta praksē. Lūk, ja ir aizdomas vai sūdzības, visiem tiek piedāvāts kovidtests. Mūsu gadījumā tie ir siekalu testi. Pacients noteiktā laikā nāk uz ārsta praksi un caur logu, lai nebūtu kontakta, nodod analīžu materiālu – siekalas speciālā trauciņā. Nākamajā dienā ir rezultāts. Tad skatāmies, kas jādara tālāk. 

– Tests ir pozitīvs…
– Tiklīdz saņemam ziņu, ka cilvēks ir kovidpozitīvs, sazināmies ar viņu, noskaidrojam, kāda ir pašsajūta, izrunājam režīmu, ārstēšanos, iespējamos medikamentus, ko darīt, ja temperatūra būs liela, kādas potenciālās sūdzības varētu būt un kurā brīdī jāzvana neatliekamajai palīdzībai. Tiklīdz ir sūdzības vai jau ir pozitīvs tests, ārsts arī atver B slimības lapu. To apmaksā valsts jau no pirmās dienas. 

Uzreiz piebildīšu par slimības lapas ilgumu – tās var būt desmit dienas, bet man ir arī pacienti, kuriem jau pusotru mēnesi ir slimības lapa Covid-19 infekcijas dēļ.

Tas nenozīmē, ka viņi visu laiku ir infekciozi, bet viņiem joprojām ir patoloģisks nogurums, bezspēks un elpas trūkums. 

Aptuveni 80 procentos gadījumu kovida norise ir viegla. Tad visa ārstēšana ir vērsta tikai uz pašsajūtas uzlabošanu. Tie varētu būt deguna pilieni, dažādu veidu pretklepus sīrupi un tabletes – recepšu un bezrecepšu. Varētu izmantot tā dēvētos priežu sīrupus, kurus tāpat var nopirkt aptiekā, – Pini compositus. Dažādi līdzekļi, kas veicina atkrēpošanu, kas mazina muskuļu un kaulu sāpes, piemēram, Coldrex, Tylenol Cold. Reizēm vajag nozīmēt arī nomierinošus līdzekļus, kas palīdz mazināt klepu naktī un ļauj izgulēties, piemēram, melatonīns, adaptols. Un, protams, daudz šķidruma, nesaldinātas zāļu tējas – tas pats, ko jūs lietotu parastas saaukstēšanās gadījumā. 

Tālāk – ja kovidtests ir pozitīvs, jāpaliek mājās stingrā izolācijā vismaz 10 dienas. Tātad, cik vien iespējams, jāizvairās no kontakta ar citiem. Nekādas staigāšanas apkārt pa veikaliem! Bet, tā kā laukos cilvēki bieži dzīvo privātmājā ar dārzu vai pat savu mežu, ja kovida pacients jūtas apmierinoši, viņš drīkst iet pastaigāties savā īpašumā, neapdraudot citus. 

Ja slimība rit viegli, vidēji jau nedēļas laikā viss ir labi. Bet mēs tomēr gaidām šīs desmit dienas. Un tad vērtējam: ja pēdējās trīs diennaktis cilvēkam nav bijusi temperatūra, nav saaukstēšanās pazīmju, mēs viņu uzskatām par veselu un slēdzam slimības lapu. Nav vajadzīgi ne atkārtoti testi, ne antivielu analīzes. Kovida, tāpat kā gripas, testus veic, kad ir aizdomas par šo slimību, sākumā, nevis beigās.

Gripas gadījumā mēs arī netestējam, vai pēc atveseļošanās aizdegunē nav palicis vīruss.

Reizēm, atgriežoties darbavietā, priekšniecība skatās šķībi – bet vai tu veici kovidtestu un tas bija negatīvs? Šādas prasības Latvijā nav. Noslēgta slimības lapa nozīmē, ka pacients tiek uzskatīts par veselu. Viņam nekādas citas izziņas vai analīzes nav vajadzīgas. Drošībai mēs no ģimenes ārstu prakses izsniedzam apliecinājumu, ka uz pacientu nav attiecināmi karantīnas noteikumi. Mēs darām tā: izdrukājam, parakstām, nobildējam un aizsūtām pacientam uz WhatsApp vai pa e-pastu.

– Ja slimība norit viegli, pulsa oksimetru mājās vajag?
– Man šķiet, ja pacients jūtas tā, ka gandrīz apšauba, vai vispār ir slims, bet viņam tomēr ir pozitīvs tests, un viņš tikai retu reizi ieklepojas, pulsa oksimetrs nav nepieciešams. Bet tas ir tajos skaistajos aptuveni 80 procentos gadījumu.

– Un pārējie 20 procenti ir smagie?
– Vidēji smagie un smagie. Kad pirmajā nedēļā pacientam temperatūrā ir līdz 38–39 grādiem, pašsajūta ir draņķīga, lauž kaulus un sāp visas malas, ir nepatīkami, bet – tā varētu būt. Sākam satraukties, ja simptomi nesamazinās pēc nedēļu ilgas slimošanas. Šajā brīdī ļoti reāla top iespēja, ka sāksies kovidpneimonija, elpas trūkums un kopumā smaga slimības gaita. Šie pacienti ir ļoti jāpieskata, vai nav nepieciešama ārstēšana slimnīcā. 

– Kad slimības gaita skaitās smaga?
– Pirmais, nedēļu turas augsta ķermeņa temperatūra – 38 un vairāk. Ir sāpes krūškurvī, kuras pavada elpas trūkums. Var būt mazproduktīvs klepus, iespējams, ar nelielu asins piejaukumu (kakla gļotāda ir iekaisusi, spēcīga klepus gadījumā plīst kāds asinsvadiņš, bet tas nav bīstami).

Vēl smagos kovidgadījumos pacients parasti jūtas tik bezspēcīgs, ka nevar piecelties no gultas vai piekūst, pārejot istabai. Otrs tipisks stāsts: pacients kļūst, teiksim, neadekvāts. Vai nu pārlieku satraukts, nekritisks, apjucis vai dezorientēts. Tas viss liecina par smagu slimības gaitu, un mēs kļūstam manīgi, vai nav jāsāk domāt par hospitalizāciju. 

– Ja tomēr vēl nav vajadzības doties uz slimnīcu, kā jūs šos pacientus ar smagu kovidu ārstējat?
– Brīnummedikamenta nav. Vienīgais preparāts, par kuru šobrīd ir patiešām pierādīts, ka tas palīdz vieglāk pārslimot kovidu un to vajadzētu lietot profilaktiski, ir D vitamīns. Bet citādi – joprojām ārstējam simptomus. Ir recepšu medikamenti, kas ir sāpīgam, kairinoša­m klepum. Paracetamola un kodeīna kombinācija – kodamols vai ultrakods. Vēl varētu derēt libeksīns. Inhalācijas – ar nātrija hlorīdu vai ventolīnu, kas ir astmas medikaments, bet arī šajā gadījumā atver elpceļus un veicina atklepošanu.

Nākamais – apsveram antibiotiku lietošanu. Uzmanīgi, jo, ja pneimoniju ir izraisījis vīruss, antibiotikas nedos efektu. Taču, ja pacientam ir sirds mazspēja, hronisks bronhīts, cukura diabēts – tas viss palielina bakteriālas infekcijas risku, tad es reizēm izrakstu antibiotikas.

Pacientiem, kas slimo nedēļu un ilgāk, noteikti jānodrošina pulsa oksimetrs.

Pirms kovidpandēmijas praksē bija viens oksimetrs, un mēs to lietojām gana reti. Tagad ir vairāk, tāpēc varam padalīt, kam vajag. Savukārt pacientiem, kas dzīvo tālāk, bet mums nav tik vienkārši nogādāt ierīces, ir iespēja tās nomāt. Īri piedāvā divas iestādes: Medicīnas sabiedrība ARS un Osteomed. Šo oksimetru īri piesaka ģimenes ārsts, un uz slimības laiku to apmaksā no valsts līdzekļiem.

Tātad – oksimetram jābūt mājās un jāseko līdzi rādījumiem. Ja skābekļa piesātinājums asinīs ir 95 un vairāk, viss kārtībā. Ja ir kāda fona saslimšana, iespējams, pacientam jau bijusi sirds nepietiekamība vai hroniska plaušu slimība, tad arī 93 un 92, ja tas ir atsevišķi izrunāts ar ģimenes ārstu, varētu būt pieņemami. Ja iet zem 92, zvanām neatliekamajai medicīniskajai palīdzībai.

BET! Šis rādījums nav absolūts, tam nedrīkst akli uzticēties. Nav jāgaida kāds konkrēts cipars, lai sauktu neatliekamo palīdzību. Jāskatās kopējais stāvoklis! Var būt arī labs skābekļa piesātinājums, bet stāvoklis ļoti smags. Infarkta gadījumā mēs arī nekad neuzticamies tikai asinsspiediena mērījumam. 

Es pirktu pulsa oksimetru aptiekā vai medicīnas preču veikalā. Un visdrīzāk tādu, kas mēra gan pulsu, gan skābekļa saturāciju, gan perfūzijas indeksu. Ja perfūzijas indekss tuvojas 20 procentiem, tas parāda, ka pareizi un adekvāti lietojam oksimetru. Ja procents ir zemāks, jādomā, vai viss izdarīts, kā vajag, vai roka nav nosalusi, vai pārāk to nekustinājām, kamēr veicām mērījumu, tad arī skābekļa saturācijas cipars var nebūt precīzs. 

– Vai ir vēl kādas zāles, ko jūs izrakstāt smagākos gadījumos?
– Rit spraiga diskusija par glikokortikoīdu pielietojumu. Tie ir virsnieru hormoni, kam piemīt pretiekaisuma darbība. Ierakstīti arī daudzās vadlīnijās kā vieni no vadošajiem medikamentiem Covid-19 pacientu ārstēšanā slimnīcās. Savukārt visi pētījumi, kas attiecas uz šā medikamenta lietošanu ambulatorajiem pacientiem – tas ir tiem, kas ārstējas mājās –, tomēr norāda, ka glikokortikoīdu efektivitāte nav pārāk liela.

Izskatās, ka glikokortikoīdo preparātu glābjošais efekts parādās pacientiem, kam jau ir smaga pneimonija, hipoksija jeb skābekļa deficīts.

Tādēļ vismaz pagaidām visas vadlīnijas norāda, ka mums, ģimenes ārstiem, būtu jāatturas no glikokortikoīdu izrakstīšanas. Taču atkal – situācijas mēdz būt dažādas. Arī manā praksē ir bijušas reizes, kad pacients slimo jau 10, pat 12 dienas, un viņam visu laiku temperatūra ir 39, ir veikts plaušu rentgens, asins analīzes, un tur neuzrādās ne bakteriāls iekaisums, ne masīva pneimonija. Tad arī es esmu vienam otram pacientam nozīmējis glikokortikoīdus. Bet jāatzīst, ka arī rezultāts ir bijis tāds: vienam medikaments ir palīdzējis, citam – ne. 

Savukārt, ja pacientam ir jālieto glikokortikoīdi citu saslimšanu dēļ, protams, tos turpina lietot, kā bija nozīmēts. Un, iespējams, ka ārsts tos pat parakstīs lielākās devās uz šo periodu.

– Minējāt, ka smagajos gadījumos tiek veikts rentgens. Tā dara vienmēr?
– Vienmēr – nē. Bet, ja cilvēks slimo jau desmito dienu un viņa stāvoklis ir tāds, ka ne īsti doties uz slimnīcu, ne īsti varam teikt, ka ir uzlabojums, es esmu dažus pacientus sūtījis veikt datortomogrāfiju vai plaušu rentgenu. Visiem atradām kovidizraisītu plaušu pneimoniju, bet jāsaka – nu un? Jo tas neko nemainīja ārstēšanas taktikā. Pneimonija ir vīrusa dēļ, tāpēc antibiotiku efekta nebūs, glikokortikoīda medikamentus mēs tādiem pacientiem nelietojam.

Un, atklāti sakot, vismaz manā praksē pierādījās, kamēr mēs organizējām izmeklējumus, sākās vai nu situācijas uzlabošanās, vai pasliktināšanās, un tad pacients tika stacionēts. Tāpēc es uzskatu, un par to liecina arī citu valstu pieredze, ka smalkākus izmeklējumus – rentgenu un datortomogrāfiju – atstājam stacionārajam etapam, ja līdz tam nonāks. 

Savukārt asins analīzes gan ir svarīgas. Jo tās mums palīdz laikus atpazīt bakteriālu pneimoniju un nenokavēt mirkli, kad jāsāk lietot antibiotiķi. Vēl asins analīzēs redzam nieru funkciju. Ja nieres sāk strādāt gausāk un švakāk, arī šī būs situācija, kad, ļoti iespējams, būs jādodas ārstēties slimnīcā, pat ja, piemēram, oksimetrs rāda labus ciparus. 

– Cik bieži jūs sazvanāties ar saviem kovidpacientiem?
– Regulējums nosaka, ka ar kovida pacientiem kādam mediķim no ģimenes ārstu prakses ir jāsazinās katru dienu. Manuprāt, tas ir pat pamatoti. Taču, kad mums bija 60 saslimušo, pat iesaistot ārsta palīgu un medmāsu, tas nebija iespējams. Ja pacients slimo jau septīto dienu un viņam ir ļoti smuks uzlabojums, temperatūras un sūdzību nav, mēs sakām – labi, sazvanāmies desmitajā dienā, ar nosacījumu – ja kļūst sliktāk, jūs mums dodiet ziņu. Šobrīd, kad ir 20 kovidpacienti, mēs sazvanāmies katru dienu.

Tiem, kam ir smagāka situācija, zvanām pat vairākas reizes dienā.

Ar kontaktpersonām ir jāsazinās sākumā, jāinformē par režīmu un jāvienojas, ka viņi mums zvana, ja kaut kas mainās veselības stāvoklī. 

Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija savulaik izdeva labus ieteikumus, kas tika balstīti citu valstu pieredzē, kā mums, lauku ārstiem, telefonkonsultācijas vadīt, kādi jautājumi jāuzdod, kādi simptomi varētu liecināt par pasliktināšanos. Šī informācija ir pieejama SPKC mājaslapā, un, es domāju, vairums ģimenes ārstu ar to jau ir iepazinušies un lieto. Ja vēl ne – iesaku ieskatīties, ļoti vērtīgi!

Un vēl. Aicinu nekrist panikā, ja uzreiz nevar sazvanīt ģimenes ārstu. Viskritiskākās situācijas ir pirmdienās un piektdienās rīta stundās. Tad, cik nu telefonu praksē ir, visi zvana, un atbildēt fiziski nav iespējams. Ja situācija nav kritiska, lūdzu, pārzvaniet, lūdzu, atrakstiet īsziņu, mēs atzvanīsim. Pacientiem jāsaprot, ka šobrīd arī telefonkonsultācija ir pakalpojums, kas ir jārezervē, tāpat kā agrāk pierakstījāmies vizītē. 
Ja situācija gaidīt nevar, zvanām neatliekamajai palīdzībai – 113. Par vispārīgiem jautājumiem var piezvanīt uz ģimenes ārstu konsultatīvo tālruni 66016001. 

Pazīmes, kad jāzvana uz 113

NMPD mediķus izsauc, ja:

• Objektīvie rādītāji – pulsa oksimetrijas rādījumi zem 92. Arī tad, ja strauji krities asinsspiediens.
• Elpas trūkums.
• Acīmredzams pasliktinājums. Ja vakar jutās tīri labi – ēda, dzēra, runāja, bet šodien ir sliktāk – apgrūtināta elpošana, elpa ir sēcoša, bezspēks, apātija, nav apetītes. 
• Dīvains uzbudinājums, trauksme, milzu nogurums, dezorientācija laikā vai telpā. Tie ir nervu sistēmas traucējumi, kas var liecināt par intoksikāciju un skābekļa deficītu.
• Ja krasi samazinājies izdzertā šķidruma daudzums un arī izčurātā urīna apjoms pēdējās 12–24 stundās. 
• SVARĪGI! Situācija jāskata kopumā un individuāli! Un labāk ir piezvanīt un pakonsultēties, nevis novilcināt laiku.