Rīga +5°C 
Novērtē rakstu
-
9
-
0
-
0
-
1
-
1
-
1
-
0
-
– Paziņa, kurai palika piecdesmit, aizgāja pie ginekoloģes, un pirmais, kas viņai pavaicāts: «Vai jūs pārbaudījāt vairogdziedzeri?» Kāpēc?
– Piecdesmit gadi parasti ir laiks, kad sievietes organismā mainās hormonu attiecības, beidzas mēnešreizes. Bet arī pie vairogdziedzera darbības traucējumiem var rasties problēmas ar ciklu. Tāpēc ginekologa jautājums «Vai esat bijusi pie endokrinologa?» ir loģisks.
Savukārt, kad sieviete ierodas pie endokrinologa, ir ļoti svarīgi, lai viņa būtu šai sarunai sagatavojusies. Pirmkārt, jāņem līdzi analīžu atbildes. Mani interesē vairogdziedzera hormonālais spektrs jeb funkcionālie rādītāji. Otrkārt, lai vairogdziedzeris būtu izmeklēts ar ultrasonoskopu. Citādi, ja tā visa nav, pirmajai vizītei pie endokrinologa, kura visbiežāk ir gaidīta vairākus mēnešus garā rindā, absolūti nav jēgas – iztērēts laiks un nauda. Jāsaprot arī, ka šo pašu rindu dēļ – valsts apmaksāto endokrinologu konsultāciju skaits ir ierobežots – nākamā tikšanās ar ārstu var notikt, visticamāk, atkal tikai pēc diviem trim mēnešiem. Tas ir vissliktākais.
– Tā notiek bieži?
– Jā. Piemēram, sieviete bijusi uz vairogdziedzera ultrasonoskopiju, atnāk uz pieņemšanu pie endokrinologa un stāsta, ka viņai visu laiku salst, ka pēdējā gada laikā pieņēmusies svarā par pieciem kilogramiem un netiek no tiem vaļā… Taču, redzot tikai ultrasonoskopijas izmeklējumu, es viņai neko konkrēti nevaru ieteikt. Ultrasonogrāfija parāda vairogdziedzera strukturālās izmaiņas, taču visu to, par ko sūdzas paciente, – salšana, cikla traucējumi, svara pieaugums, garastāvokļa izmaiņas, kognitīvie traucējumi –, nosaka vairogdziedzera funkcionālās izmaiņas, tāpēc man vajag zināt vairogdziedzera hormonālo spektru.
– Konkrēti…
– Diagnozes apstiprināšanai vajadzētu noteikt tireotropo hormonu jeb TSH. Tas veidojas galvā, hipofīzē – endokrīnajā dziedzerī, bet tas perfekti liecina par vairogdziedzera funkciju. Proti, ja vairogdziedzeris savus hormonus ražo pietiekamā daudzumā, tad tireotropo hormonu tie nomāc un asinīs tas ir normas robežās. Bet, ja vairogdziedzeris ražo par maz savus hormonus, tādā gadījumā tireotropais hormons asinīs palielinās. Līdz ar to, ja TSH līmenis ir normāls un vairogdziedzerim nav nekādu ne vizuālu, ne sataustāmu izmaiņu, nekas nav jādara. Savukārt, ja TSH līmenis ir izmainīts, ārstam jāpieņem lēmums, ko iesākt tālāk. Vēl es gribu redzēt brīvos vairogdziedzera hormonus – gan tiroksīnu (FT4), gan brīvo trijodtironīnu (FT3). Jo dažkārt mēdz būt slimības, kas saistītas ar hipofīzi, kad TSH var būt pie normālas apakšējās robežas, kas principā ir ok, un, ja nenosaka brīvos hormonus, tad, redzot šādu analīzi, viss šķiet pilnīgā kārtībā. Savukārt, nosakot arī brīvos hormonus, būs redzams, ka hormoni neizdalās un ka patiesībā ir jau hipotireoze, jo brīvo hormonu rādītāji būs uz leju.
Ģimenes ārsts, ja nav zināmas vairogdziedzera patoloģijas, sākotnēji par valsts naudu drīkst noteikt tikai TSH. Brīvā hormona FT3 analīzi viņš vispār nevar nozīmēt, tā nav viņa kompetence. Savukārt FT4 par valsts naudu drīkst noteikt vienīgi tad, ja ir zināma vairogdziedzera saslimšana.
– Bet par savu naudu?
– Par savu naudu jūs drīkstat veikt absolūti visas iespējamās analīzes! Un manis nosauktās patiešām nav dārgas. Toties vērtīgas.
– Un kurā vecumā būtu jāuztaisa pirmā vairogdziedzera ultrasonoskopija, ja nekas nekaiš?
– Nav tāda noteikta vecuma. Piemēram, man tā nekad nav veikta. Jo nav bijis iemesla to darīt. Tajā pašā laikā tireotropo hormonu jeb TSH gan es kontrolēju. Vispār es visiem pēc piecdesmit gadu vecuma ieteiktu reizi gadā to noteikt.
Bet, par ultrasonoskopiju… Lai veiktu kādu izmeklējumu, ir jābūt mērķim, kāpēc to dara… Protams, ja sieviete ir riska grupā – ja kādam pirmās pakāpes radiniekiem ir bijis vairogdziedzera vēzis –, tad ultrasonoskopija varētu būt ļoti nozīmīga. Bet ikdienā kā vairogdziedzera audzēja skrīninga metode?… Nu nē.
Otrs variants, kad ultrasonoskopiju būtu mērķtiecīgi veikt, – ja parādās simptomi, kas saistīti ar vairogdziedzeri. Pieņemsim, ja ir izteikts kakla priekšējās virsmas palielinājums vai pēkšņi rodas rīšanas grūtības, elpošanas grūtības. Jo dažkārt vairogdziedzeris palielinās uz iekšpusi, tas var augt arī uz leju vai uz aizmuguri, un tad kakls no priekšpuses izskatīsies pavisam normāli, lai gan īstenībā vairogdziedzeris jau ir tik liels, ka sāk ietekmēt blakus orgānus. Piemēram, mehāniski nospiež traheju, un attīstās elpošana ar sēkšanu, cilvēks nevar parunāt.
Trešā situācija, kāpēc tiek veikta ultrasonoskopija vairogdziedzerim, – ja pacientei izmeklē brahiocefālos jeb kakla asinsvadus, reizēm radiologs uzmet aci arī vairogdziedzerim: «Jums tur izmaiņas!» Pārsvarā radiologus, kuri vairogdziedzeri skatās reti, nobiedē struktūras izmaiņas, ko viņi apraksta kā traipainas. Vairogdziedzeris ir traipains – šāda atradne ir diezgan tipiska autoimūnajam tiroīdam.
– Tātad satraukumam ir pamats?
– It kā. Bet, manuprāt, vienmēr ir jāpaskaidro līdz galam. Paciente dzirdot radiologa vārdus: «Ārprāts, kāds jums tas vairogdziedzeris!», ļoti satraucas. Līdz ar to, lai nebūtu lieka stresa, šādās reizēs patiešām būtu labāk veikt ultrasonoskopiju vairogdziedzerim un pēc tam atnākt pie endokrinologa izrunāties, nevis dzīvot panikā un vēl saklausīties visādas blēņas.
– Jūtu, ka jums gribas pacientes nomierināt…
– Tā ir. Es vienmēr saku: «Neuztraucieties, jūs dzīvosiet. Tas ir galvenais.» Sievietes atnāk satrauktas, it sevišķi jaunas meitenes, kuras moka sajūta, ka kāds žņaugtu kaklu. Dažkārt pie vainas ir veģetatīvā distonija, taču viņas to nezina, aiziet uz ultrasonogrāfiju, un tur patiešām parādās traipainums. Tad vēl radiologs izstāsta ne to, ko vajag… Un viņa ierodas pie endokrinologa jau panikā.
Vēl es gribu piebilst, ka ultrasonogrāfija ir ļoti informatīva izmeklēšana, bet dati, ko apraksta radiologs, ir subjektīvi. Svarīga radiologa pieredze un arī aparatūra. Tāpēc es vienmēr skatos, kurš speciālists veicis ultrasonogrāfijas izmeklējumu un aprakstījis rezultātu. Man ir savi korifeji, kuriem es uzticos, pārsvarā tie ir mani kolēģi Stradiņa slimnīcā, arī daktere Jeļena Gremjonkina poliklīnikā Aura. Man patīk, ka viss ir sīki un smalki izvērtēts, nevis: «Vairogdziedzerī mezgli no 1 līdz 2 cm.» Un viss?! Tādā gadījumā pacients ir iztērējis savu laiku un valsts apmaksāto kvotas vietu vai pat savu naudu, un man viņam diemžēl jāsaka: «Kad nākamreiz pēc gada nāksiet, varbūt veiciet ultrasonogrāfijas uzmeklējumu tur un tur…» Tāds novērojums man prakses laikā radies.
– Ko vispār nozīmē mezgliņi vairogdziedzerī?
– Mezgliņi pēc būtības ir struktūras pārmaiņas, kad dažādu iemeslu dēļ notiek vairogdziedzera šūnu proliferācija jeb vairošanās noteiktos apgabalos – veidojas šūnu grupiņas, nevis pārveidojas, aug viss vairogdziedzeris. Parasti ārstiem patīk kontrolēt, vai šo mezgliņu katru gadu kļuvis vairāk, un to var redzēt sonoskopiski. Vēl var konstatēt, vai mezgliņi turpina palielināties un kādi tie izskatās. Latvijā katrai trešajai sievietei, kurai vairogdziedzeris skatīts ar ultrasonoskopu, atrod mezgliņus. Un, jo cilvēks vecāks, jo mezglainība parādās biežāk.
Viens no skaidrojumiem, kāpēc mezgli veidojas, ir stāsts par joda daudzumu uzturā, it īpaši bērnībā – tā patiesi pietrūcis. Arī iedzimtībai ir sava loma – tendence veidoties mezgliem pārmantojas.
– Kā rīkoties tālāk?
– Tā kā šūnas vairojas lokāli vienā vietā, tas ir risks onkoloģiskām izmaiņām. Vairogdziedzera vēzis attīstās salīdzinoši reti, bet, ja skatāmies pēc būtības, vienalga jebkuru vēzi vajadzētu laikus uzķert. Tāpēc, ja atrod mezglus, tos novēro dinamikā. Šobrīd arī Latvijā izmanto speciālu TIRADS klasifikāciju – standartu, pēc kura mezglus iedala pakāpēs. No 1. līdz 3. pakāpei mēs uzskatām, ka tie ir labdabīgi mezgli un nepieciešama kontrole reizi gadā. Savukārt, TIRADS 4A parāda, ka mezglam redzama viena pazīme, kas vieš aizdomas par vēža šūnu klātbūtni, 4B – divas, 4C – trīs pazīmes, un endokrinologs nosaka, cik bieži jāpārbaudās. Piektās pakāpes –TIRADS 5 – mezglus jau traktē kā vēzi, jo saskatītas četras un vairāk malignitātes (ļaundabības) pazīmes, un tādus operē uzreiz.
– Bet, ja ir 3. vai 4. pakāpes mezgliņi, kāpēc gaidīt piekto? Izgriežam laukā uzreiz.
– Kopumā vairogdziedzera mezgli mainās ļoti lēnām. Pieņemsim, ka mezgls ir maza izmēra – no diviem, trim milimetriem līdz diviem centimetriem… Tādi ikdienā netraucē, un šodien vairs neuzskata, ka tie būtu jāoperē. Un, kamēr mēs te tā teorētiski, runājam – nu ko tur neizoperēt?! –, tas šķiet vienkārši. Bet, ja šis lēmums skartu pašas, šaubos, vai mēs uzreiz būtu gatavas atvadīties no vairogdziedzera. Jo jebkura invazīva iejaukšanās organismā nes komplikācijas. Tāpēc tagad mēs šai tēmai pieejam ļoti saudzējoši. Protams, ir situācijas, kad sakām, ka patiešām mezgli uzreiz jāoperē. Bet neskaidros gadījumos mēs varam veikt punkciju – ar tievu adatu no mezgliem paņemt šūnas, tās laboratorijā analizēt. Ja vairogdziedzeris strauji palielinājies, veic CORE biopsiju, kad ultrasonogrāfijas kontrolē ņem daudz lielāku audu gabaliņu un skatās ar mikroskopu. Tas arī palīdz noskaidrot, operēt vai ne. Vēl veic vairogdziedzera scintigrāfiju. Tātad vairogdziedzeri iekrāso ar radioaktīvo jodu ļoti nelielā koncentrācijā vai tehnēciju 99, un radioloģijas speciālists var pateikt, vai šie mezgli uzkrāj šo vielu vai ne. Ja nekrāj, tos sauc par aukstiem mezgliem, jo tie nefunkcionē, un šādi mezgli no onkoloģijas viedokļa ir mazliet bīstamāki, it īpaši vīriešiem. Tad endokrinologam ir pamatotāks iemesls pārliecināt cilvēku par operācijas nepieciešamību, lai gan vairogdziedzera mezgli ir maziņi.
Jāsaprot arī, ka vairogdziedzera vēži ir dažādi. Ir tādi, kas aug ļoti strauji, un ir tādi, ar kuriem tīri labi iespējams tikt galā. Visagresīvākais ir anaplastiskais vairogdziedzera vēzis, kurš biežāk piemeklē seniorus, tas strauji aug, dod metastāzes, un ir maza dzīvildze. Nākamais pēc ļaunbdabīguma ir modulārais vēzis, kas var būt visos vecumos – agresīvs un ātri augošs. Taču apmēram 90 procenti ir folikulārie un papillārie vairogdziedzera vēži, kas attīstās tiešām ļoti lēni, tāpēc ir būtiska vairogdziedzera kontroles dinamikā. Pie folikulārā vēža, pat ja atrod metastāzes, vēl ir iespējama ārstēšana ar radioaktīvo jodu, kas iznīcina metastāzes, un pēc tam operēt audzēju. Prognoze ir ļoti labvēlīga.
– Atgriežamies pie vairogdziedzera pārāk lēnās un pārāk aktīvās darbības, kas arī traucē labi justies… Kuras situācijas ir biežāk?
– Hipofunkcija – kad vairogdziedzeris strādā gausāk. Nosacītais slinkums var attīstīties vienkārši ar vecumu – cilvēkiem pēc četrdesmit pieciem, piecdesmit gadiem vairogdziedzera funkcija nedaudz mazinās, un tas nav labi citiem orgāniem, ieskaitot sirdi. Pakāpeniski attīstītās problēmas ar taukvielu maiņu, holesterīnu… Ir tā sauktās subklīniskās vairogdziedzera nepietiekamības formas, kad slimības izpausmju nav nekādu, bet laboratoriski mēs šo to varam atrast. Ja vairogdziedzeris lēnām izsīkst pavisam un vairs nespēj saražot hormonus, tad attīstās hipofunkcija.
Vēl viena situācija ir autoimūnais tireoīds, ko jau pieminēju. Organismā veidojas specifiskas antivielas pret vairogdziedzerī esošo fermentu tireoperoksidāzi, kam ir svarīga loma vairogdziedzera hormonu sintēzē. Agrāk valsts apmaksāja šo specifisko antivielu analīzi (anti-TPO un/vai anti-Tg). Ģimenes ārsti tad visiem to veica, un, ja titrs bija izmainīts, pacientu uzreiz sūtīja pie endokrinologa. Jā, antivielu titrs bieži vien ir paaugstināts, bet ikdienā tas netraucē dzīvot. Taču, laikam ejot, parādās vēl citi provocējoši faktori, un tad gan, autoimūnajam tireoīdam progresējot, vairogdziedzera šūnas autoimūnā procesa dēļ aiziet bojā un vairs nespēj saražot tik daudz hormonu, cik organismam vajag, un attīstās hipofunkcija. Un, tā kā sievietēm Latvijā autoimūnais tireoīds ir salīdzinoši bieži, loģiski, ka arī hipofunkcija nav retums.
– Ja vairogdziedzeris neražo pietiekami daudz hormonu, kas izmainās sievietes dzīvē?
– Biežākā pazīme ir svara pārmaiņas. Bet es gribu uzsvērt: lai mēs runātu par vairogdziedzera patoloģiju, par hipofunkciju, jābūt vismaz piecu simptomu kopumam. Tā varētu būt arī salšanas sajūta. Varētu sūdzēties par izteiktu miegainību, nogurdināmību, par samazinātu spēju koncentrēties, par atmiņas traucējumiem. Par aizcietējumiem. Par sausu ādu. Jā, par svara pieaugumu, bet ne tik daudz par sajūtu, ka baigie kilogrami nākuši klāt, – nē, drīzāk par tūskainību, šķiet, ka liekais šķidrums neizvadās. Pie smagākām formām mainās balss tembrs, tā kļūst it kā piesmakusi. Var būt matu izkrišana, smagākos gadījumos arī uzacu un skropstu. Sievietēm auglīgajā vecumā būs menstruālā cikla traucējumi, mēnešreizes pazudīs. Dažkārt var būt samazināta svīšana. Man ir bijušas pacientes, kuras pie hipotireozes sūdzas par jocīgu svīšanu naktīs, un, ja izdodas noregulēt vairogdziedzera darbību, svīšana pazūd. Vairogdziedzera funkcijai samazinoties, viss palēninās. Tāpēc var paaugstināties zema blīvuma holesterīna un triglicerīdu līmenis asinīs.
– Viss aiziet pa ķēdīti…
– Tā ir. Mēs nevaram atdalīt vienu orgānu vai dziedzeri no kopējā organisma. Viss ir ciešā sasaistē. Pieņemsim, paciente sūdzas par sirdi, par aritmiju… Dažkārt aritmijas cēlonis var būt vairogdziedzera paātrināta darbība jeb hiperfunkcija. Cilvēkam pirmo reizi ir šī aritmijas epizode, viņš nokļūst stacionārā, kur, ja nepagaida, kamēr tiks uztaisītas analīzes, lēkmi kupē, ievadot, pieņemsim, amiodaronu – medikamentu, kurš satur ļoti daudz joda –, tas ir pavisam nelāgi, jo pēc tam var vēl vairāk veicināt paātrināto vairogdziedzera darbību.
Šis bija tikai piemērs, lai nodemonstrētu, cik ļoti visi šie notikumi ir savstarpēji saistīti – vairogdziedzeris nedzīvo izolēti, tāpat kā sirds nedzīvo viena pati savu dzīvi. Nē, visas organisma sistēmas ir cita no citas atkarīgas.
– Tad jau tas attiecas arī uz ikdienā lietojamo zāļu kombinēšanu… Un senioriem parasti ir pilna atvilktne ar medikamentu kastītēm – asinsspiedienam, sirdij, tagad arī vairogdziedzerim…
– Te darbojas cits mehānisms. Piemēram, ja ir pastiprināta vairogdziedzera darbība, ātrs pulss, augsts spiediens, cilvēks lieto zāles arī pret paātrinātu sirdsdarbību un pret augsto spiedienu. Bet, ārstējot vairogdziedzeri, samazināsies arī pulsa ātrums. Tātad medikamenti asinsspiedienam paliks iepriekšējā devā, un tie ir jālieto, toties pulsa zāļu devas varētu sākt mazināt. Tāpat, ja vairogdziedzera darbība ir ļoti lēna, holesterīns varētu būt ļoti augsts. Līdz ar to cilvēks var lietot holesterīna zāles, cik grib, bet viņam nekad tas nebūs normāls, ja viņš nesakārtos sava vairogdziedzera darbību. Tā ir vēl viena aksioma! Ja ir augsts holesterīna līmenis asinīs, obligāti jāpārbauda, vai vairogdziedzeris funkcionē pietiekami.
– Saprotu – ja cilvēkam ir ātra vai neritmiska sirdsdarbība, obligāti jāpārbauda vairogdziedzeris.
– Tas ir likums! Vairogdziedzera hormonu receptori atrodas ļoti daudzu orgānu šūnās, arī sirdī. Un, ja ir pastiprināta vairogdziedzera funkcija, tad hormoni šos receptorus pastiprināti darbina, un līdz ar to sirdsdarbība paātrinās līdz pat mirdzaritmijai. Savukārt, ja attīstās mirdzaritmija, tad vairs nenotiek normāla asins cirkulācija, sirds visu laiku it kā raustās, tas ir insulta risks. Izveidojas apburtais loks, kas uzreiz ietekmē daudzus orgānus. Pētījumos pierādīts, ka pacientiem, kam ir ļoti zema TSH koncentrācija, ir trīs reizes augstāks risks, ka tuvāko desmit gadu laikā attīstīsies mirdzaritmija, samazināsies kaulu blīvums un sāksies augšstilba četrgalvainā muskuļa atrofija, kas saistīts ar augstāku krišanas un kaulu lūzumu risku.
– Kāpēc grūtniecības laikā vairogdziedzeris mēdz aiziet pa pieskari?
– Tas ir tā dēvētais pēcdzemdību tiroīds. Visticamāk, pamatā ir bijis pārmantots autoimūnais tiroīds, bet grūtniecība darbojas kā stresa faktors, kas var šo slimību aktivizēt. Šādai sievietei jābūt endokrinologa uzraudzībā. Ir ļoti svarīgi, lai viņai pietiktu vairogdziedzera hormonu, jo no tiem atkarīgs, kā attīstīsies topošā bērniņa centrālā nervu sistēma. Pirmajā grūtniecības trimestrī auglim pašam vairogdziedzera nav, tikai sākoties otram trimestrim, tas jau spēj funkcionēt un nodrošina nepieciešamo vairogdziedzera hormonu daudzumu. Tāpēc es visām savām jaunajām pacientēm, kuras plāno grūtniecību, stāstu, cik svarīgi ir šos vairogdziedzera hormonus pārbaudīt. Citādi, ja to trūkst, bērniņš var piedzimt neattīstījies.
– Kā endokrinologi tiek galā ar vairogdziedzera gausumu?
– Ārstēšana tagad ir brīnišķīga! Tikai, zināt, kas par trakumu – dažas pacientes, izdzirdot vārdu hormons, burtiski pielec kājās: «Es hormonus nelietoju!» Dzirdot vārdu hormons, vienīgā asociācija ir – ka tūlīt kļūs resna. Tad es jautāju, vai viņa zina, kā ārstē 1. tipa cukura diabētu? Vairums zina, ka tad jālieto insulīns. Tas arī ir hormons. Un cilvēki to lieto kā aizvietojošo terapiju, tas ir dzīvības un nāves jautājums, jo viņu pašu organisms, aizkuņģa dziedzeris, insulīnu vairs neražo. Taču tāpēc jau viņi nekļūst resni! Un tāpat ir, lietojot sintezētos vairogdziedzera hormonus. Paldies Dievam, ka tādi ir saražoti un ka pagājušā gadsimta piecdesmitajos gados to ķīmiskā formula tika atrasta. Pirms tam hipofunkcijas gadījumos izmantoja cūku vairogdziedzera hormonu ekstraktu, kuru injicēja. Un, ja paciente ilgstoši neuzņēma šos hormonus no ārpuses un bija hipotireozē, tad visi tie simptomi, kurus iepriekš pieminēju, viņai attīstījās ļoti smagā pakāpē. Cilvēkam tik ļoti palēninājās vielmaiņa, visi apmaiņas procesi, ka viņam iestājās anēmija jeb mazasinība un tā dēvētā miksedēma, kas notiek jau ar ļoti izteiktām psihes izmaiņām. Šķidrums uzkrājas visā organismā, attīstās anasarka – viss ķermenis satūkst, šķidrums ir plaušās un sirdī, un tas beidzas ar nāvi. Cilvēks nosmok savos ūdeņos.
Esmu redzējusi divus šādus gadījumus. Vienu, kad savulaik dežurēju Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestā. Atveda jaunu vīrieti ar hipotireozi, viņš viss bija notūcis, apjucis, izteikta anēmija. Otra bija mana paciente, kura zināja, ka vajag, bet gadiem nelietoja zāles. Rezultātā izveidojās ļoti smaga mazasinība un sirds mazspēja, vēders kā bumba pilns ar šķidrumu… Par šo sievieti cīnījāmies divas nedēļas. Viņa izdzīvoja, lēnām, lēnām atkopās.
– Pēc šāda stāsta diezin vai kāda gribēs atteikties no vairogdziedzera hormonu lietošanas…
– Jaunām sievietēm ar hipotireozi vienmēr ir izvēle slimību novērot dinamikā, jo autoimūnais iekaisums mēdz svārstīties. Pieņemsim, es piedāvāju pacientei lietot vairogdziedzera hormonus, viņa saka nē, un tad mēs norunājam: «Labi, jūsu analīžu rādītāji ir šādi, īsti pārliecinošu sūdzību jums par savu pašsajūtu nav, bet – ir kontrole dinamikā.» Viņa pie manis atnāk ik pēc trim mēnešiem, un mēs skatāmies, kas notiek. Un tik tiešām var būt arī tā, ka uzlabojums notiek, neko nelietojot. Taču – diagnoze paliek, tā nepazūd. Un, kad viņa plānos grūtniecību, ir starptautiskās vadlīnijās noteikts skaitlis, cik lielam jābūt vairogdziedzeri regulējošajam hormonam THS, lai iestātos normāla grūtniecība. Un arī mums, Latvijas endokrinologiem, ir izstrādāti savi kritēriji, pēc kuriem vērtējam pacientes ar autoimūno tiroīdu, vai viņai vispār vajag šo aizvietojošo terapiju vai ne. Un, ja vajag, tad cik lielā devā. Jo fizioloģiski, spriežot pēc dažādiem datiem, ikdienā nepieciešams 120–150 mikrogramu tiroksīna dienā, bet dažkārt nepieciešami tikai 25 vai 50 mikrogrami, lai uzturētu normālu vairogdziedzera hormonu līmeni un lai paciente justos komfortabli.
– Tās ir tās pašas zāles, kuras lieto, kad vairogdziedzeri izgriež?
– Nekā cita jau nav. Brīnišķīga ārstēšana ir viens preparāts levotiroksīns. Cita lieta, ka – tiesa, ļoti reti – pret levotiroksīnu ir organisma rezistence jeb nejutība vai neveidojas konversija. Proti, iedzertais levotiroksīns noteiktu enzīmu ietekmē nepārveidojas par triotironīnu, kas ir vairogdziedzera hormona aktīvā forma, kura organismā strādā. Dažkārt šī konversija nenotiek. Tad var speciāli pasūtīt jau gatavu vairogdziedzera hormona aktīvo formu triotironīnu.
– Vai ir dažādi šo sintētisko vairogdziedzera hormonu ražotāji, un kurš labāks?
– Latvijā ir pieejami divu ražotāju preparāti, bet kurš valsts kompensējamo zaļu sarakstā ir pirmais, to nosaka Nacionālais veselības dienests, skatoties pēc zemākās cenas. Ķīmiskā formula pašai aktīvajai vielai ir vienāda – atšķiras palīgvielu sastāvs, kuras katra firma pievieno savas, lai izveidotu tableti. Bet, kā ar mani savā pieredzē dalās pacientes, vienai labāk patīk vienas firmas preparāts, citai – otras. Vienai galva sāp no viena preparāta, otrai ne. Tas viss ir ļoti individuāli.
Hipofunkcija nav tā sarežģītākā diagnoze endokrinoloģijā. Varbūt sākumā, kamēr uztitrē pareizo hormonu devu, jo tur ir ļoti daudz nianšu, kas jāņem vērā. Varbūt pacientei paradās dzelzs deficīts, varbūt no stresa ir atvilnis un, nedod die’s, ja vēl pievienojas kāda slimība, kuras dēļ jālieto pretepilepsijas līdzekļi, jo tie ietekmē levotiroksīna funkciju. Un vēl – ja paciente sāk lietot dzelzs preparātu, turklāt to ieņem no rīta, skaidrs, ka iedzertais levotiroksīns vairs tik labi neuzsūksies. Tāpēc tā deva jāpalielina, bet dzelzs jādzer pēc pusdienām.
Vēl ir dažas slimības, kuras aizkavē levotiroksīna uzsūkšanos. Piemēram, celiakija. Tad jau uzreiz, titrējot devu, paredzu to lielāku.
– Teicāt, ka vairogdziedzera funkcija var uzlaboties arī pati no sevis…
– Tas atkarīgs no pacientes vecuma, no antivielu titra un no tā, kādas ir starta izmaiņas. Pieņemsim, ja tās tikai mazliet nosvārstās, viņa neko papildus nelieto vai arī levotiroksīnu dzer mazās devās no 25 līdz 50 mikrogramiem dienā, protams, ka vairogdziedzera funkcija var uzlaboties, un tad sintētiskais vairogdziedzera hormons vairs nav jālieto. Bet uz cik ilgu laiku tā būs? Gadiem ejot un parādoties papildu riska faktoram, viss var sākties no jauna. Un, jo izteiktāka slimības aktivitāte, jo vairāk šūnu aiziet bojā, un parādās iespējamība, ka levotiroksīns jālieto lielākā devā, un – jo lielāka deva, jo lielāka varbūtība, ka šīs sintētiskais vairogdziedzera hormons būs jālieto visu atlikušo mūžu.
– Ko dara, ja vairogdziedzeris strādā par daudz aktīvi?
– Tad var izmantot vairākas ārstēšanas metodes. Medikamentus, kas samazina vairogdziedzera hormonus, un tā mēs nobremzējam vairogdziedzera funkciju. Bet šie medikamenti sākumā dažiem cilvēkiem var izraisīt blaknes, galvenā no tām – samazinās asinīs leikocītu daudzums. Metodes izvēle atkarīga arī no vairogdziedzera izmēra. Ja tas jau radījis kakla deformāciju, kosmētiskais defekts ir redzams, tad vairogdziedzeris būtu jāoperē. Otra metode – ja vairogdziedzeris nav ļoti palielinājies, iespējama ārstēšana ar radioaktīvo jodu, tā ir daudz vienkāršāka un arī lētāka, ātrāka metode. Un ļoti efektīva. Iedzerot radioaktīvo jodu, tas iekļūst vairogdziedzera audos, un tad skatās, kurā brīdī – pēc trim mēnešiem vai pēc gada – varbūt jāsāk pielikt klāt vairogdziedzera hormonu aizvietojošie preparāti.
– Runā – ja acu āboli izbīdījušies, tā esot pirmā pazīme, ka vairogdziedzeris ir par daudz aktīvs.
– Galvenais ir apskatīties, kā cilvēks izskatījies agrāk, ja var dabūt vecās fotogrāfijas. Cits, kā izrādās, visu mūžu ar tādām acīm dzīvojis! Dažkārt mūs, endokrinologus, izsauc uz konsultāciju arī pie kāda pacienta uz nodaļu, jo šķiet, ka acis ir uz āru… Tad mēs novērtējam, ka vairogdziedzera funkcija ir normāla, pacientam sūdzību nav, un vispār viņam tā esot pirmā dzirdēšana, ka viņam acis ir uz āru.
Primāri jāskatās citas pazīmes. Ja cilvēkam ir izteiktas sirdsklauves, svīšana, svara krišanās, menstruālā cikla traucējumi, roku trīce, pastiprināts uzbudinājums, raudulība, tad patiešām var būt vairogdziedzera hiperfunkcija, un mēs meklējam cēloni. Tās var būt autoimūnas izmaiņas, tikai tad citas antivielas būs paaugstinātas, vai arī šādas izmaiņas var notikt, ja kāds no mezgliem vairogdziedzerī pastiprināti ražo hormonus. Turklāt, ja tie būs tikai izolēti mezgli bez paaugstinātām īpašajām antivielām, tad acis nekad nebūs uz āru. Savukārt, ja ir mezgls un paaugstinātas antivielas, tad gan mēs to saucam par Greivsa slimību, kuras komplikācija ir autoimūna orbitopātija jeb acis uz āru, tā attītās aptuveni katram piektajam pacientam. Tad jā, viss sākas ar acīm, bet nevis ar to, ka tās izbīdās uz āru – nē, vispirms acis grauž, it kā tajās būtu iebirušas smiltis. Pacienti stāsta par sāpēm acu ābolos, par izteiktu asarošanu, piepeši rādās dubultošanās. Tad cilvēks dodas pie acu ārsta, un ir reizes, kad šie pacienti tiek palaisti garām – vienkārši acu ārsts neiedomājas, ka tā varētu būt autoimūna orbidopātija. Jo Greivsa slimība tiešām sākas tikai ar acīm un vairogdziedzera hiperfunkcija parādās tikai pēc tam.
– Ko mēs varam darīt sava vairogdziedzera labā?
– Dzīvot bez stresa. Jo viens no autoimūno reakciju palaidējmehānismiem ir stress, izteikta psiholoģiska spriedze. Esmu novērojusi, ka tuvinieku smaga slimība un nāve ļoti provocē autoimūnās slimības. Pēc Otrā pasaules kara bija daudz autoimūnās orbitopātijas un Greivsa slimības pacientu. Ģenētiskos faktorus, kas arī ir viens no palaidējmehānismiem, mēs neviens nespējam ietekmēt. Toties ir zināmi nelabvēlīgi ārējas vides faktori, no kuriem gan mēs varam izvairīties. Nesmēķēt. Jodu saturošie medikamenti, piemēram, amiodarons, atsevišķas monoklonālās antivielas un infekcijas (kaut vai C hepatīta vīruss) vairogdziedzera autoimunitātes risku palielina. Vajag uzturēt optimālu D vitamīna līmeni asinīs – zems D vitamīna līmenis asociējas ar lielāku antivielu izplatību.
– Un selēns?
– Selēns darbojas kā imūnmodulators, kuru rekomendē papildus uzņemt kursu veidā. Bet tas arī ir ļoti individuāli. Es tomēr skatos, kāds asins analīzēs ir selēna līmenis. Un, kā rāda klīniskie pētījumi, pie ļoti aktīviem autoimūniem procesiem, arī pie orbitopātijas, pēc selēna lietošanas nav izteiktas uzlabošanās, tāpēc – mēģināt lietot var, bet ne cerēt uz lielu brīnumu.
– Kā ar jodēto sāli?
– Jods organismam nepieciešams, lai ražotu vairogdziedzera hormonus. Ja vairogdziedzeris jau tā darbojas pārāk aktīvi, jodu nevajag! Savukārt, ja vairogdziedzeris nestrādā un jūs jau dzerat levotiroksīnu, tad atkal – ko organisms darīs ar jodēto sāli? Lietojiet parasto sāli! Ikdienā jodēto sāli var piebērt klāt ēdienam, ja ar vairogdziedzeri viss ir kārtībā, bet vienalga, nevajag pārspīlēt, visu ar mēru.
– Vai ir vērts mazmeitai uzdāvināt dzintara krelles, domājot par viņas vairogdziedzeri?
– Krelles sievieti vienmēr rotā. Taču cerēt, ka dzintars pasargās no vairogdziedzera kaitēm?… Kad sāku strādāt par endokrinoloģi, arī man kāda kundze stipri gados stāstīja, ka agrāk slimojusi ar vairogdziedzeri, tas bijis izaudzis liels, viņa sākusi nēsāt dzintara krelles, un tas samazinājies. Pieļauju, ka tā bija sagadīšanās. Jo patiešām kādreiz attīstās difūzs, izteikti palielināts vairogdziedzeris, pēc tam sākās autoimūns tireoīds, tas var sākties ar aktīvo fāzi, vairogdziedzeris reducējas, vairs nestrādā un ir beidzis savas gaitas. Ja attiecīgajā brīdī ir uzliktas dzintara krelles, tad šķiet, ka – brīnums notiek!
Ko dara vairogdziedzera hormoni?
*Notur normālu metabolismu (vielmaiņu) organisma šūnās.
*Nodrošina virkni ķīmisko reakciju, lai iegūtu enerģiju, kas organismam vajadzīga normālas temperatūras uzturēšanai.
*Piedalās noteikta sirdsritma nodrošināšanā.
*Gādā par ilgstošu nervu sistēmas aktivitāti, par miegu, garīgo attīstību, augšanu. Arī par elpošanu, gremošanu, kustībām, spēju radīt bērnus.
*Stimulē imūnsistēmas tā sauktās T šūnas, ar kuru palīdzību organisms cīnās ar infekcijām.
PIRMIE UZVEDINOŠIE SIGNĀLI, ka ar vairogdziedzeri var nebūt viss kārtībā
1. Kad vairogdziedzeris darbojas PĀRĀK KŪTRI.
*Pārmaiņas centrālajā nervu sistēmā, kas var izpausties kā apātija, depresija vai apjukums. Miegainums, ilgstošs sagurums.
*Mazlietiņ palielinās svars.
*Āda kļūst sausa, rupja, sāk pat drusku plaisāt. It īpaši uz elkoņiem, uz roku pirkstiem.
*Nagi kļūst biezāki.
*Vēlāk parādās arī miksedēma – mīksta, ļumīga tūskas. Kad tajā iespiež ar pirkstu, āda vairs žigli neatlec atpakaļ – bedrīte izzūd ļoti gausi.
*Neritmiska sirdsdarbība.
2. Kad vairogdziedzeris darbojas PĀRLIEKU AKTĪVI
*Palielināts vairogdziedzeris, it sevišķi rijot.
*Visu laiku ir karsti, nepārtraukti svīsti. Arī, ja ārā ir pavēss.
*Normāli ēd, bet svars nenāk klāt, pat drusku krītas.
*Pēkšņi, kad aizej gulēt, pulss sāk skriet ātrāk.
*Vēlāk – sajūta, ka acīs būtu smiltis, graušana.
*Tūska gar plakstiņa malu.
