Cukura diabēts un kovidpote

Skaidro Dr. med. AIVARS LEJNIEKS

• Internists un endokrinologs, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Internās medicīnas galvenais speciālists.
• Rīgas Stradiņa universitātes profesors, Iekšķīgo slimību katedras vadītājs.

– Cilvēkam jau tā slikti – cukura diabēts, tad kāpēc organisms vēl būtu jābojā ar vakcīnu pret kovidu?

– Tā galīgi nav taisnība. Jo, pirmkārt, cukura diabēts jāuztver kā dzīvesveids – cilvēkam ar šo savu slimību jāsadzīvo, un šodien mēs varam cukura diabētu labi kompensēt, ir daudzi un dažādi medikamenti, kas to palīdz izdarīt. Otrkārt, vakcinēšanās pret Covid-19 nevar viņam kaitēt – vakcīna tikai aizsargā no smagas saslimšanas ar kovidu kā jebkuru citu cilvēku. Diabēta pacientiem vakcinējoties nav nekādu papildu risku. Šobrīd Eiropas Savienībā reģistrētas četras vakcīnas pret Covid-19: Pfizer-BioNTech ražotā Comirnaty, Moderna vakcīna Spikevax, kā arī AstraZeneca un Oksfordas Universitātes izstrādātā vakcīna Vaxzevria, un vienas devas vakcīna Janssen, ko piegādā Johnson & Johnson. Būtībā visas četras ir piemērotas un pieļaujamas gan 1., gan 2. tipa diabēta pacientiem.

Citi lasa

Marta Kalniņa

Karaliskā ģimene

Brīvdienās apzaguši princi Viljamu un princesi Keitu

Estere Jansone

Attiecības

Ieva Sutugova pirmo reizi atklāj, kāpēc savulaik izšķīrās ar Jāni Miltiņu: Daudz atļāvām citiem iesaistīties

Ineta Meimane

Personības

Laura Vizla par pagātni, skaisto dzīvi un Porziņģi: Šo šķiršanos nevērtēju kā zaudējumu

 Protams, ja ir smagi dekompensēts, neārstēts diabēts, situācija jāsakārto, bet tas nav iemesls, lai nevakcinētos. Tieši otrādi! Diabēta pacientam šī vakcinācija ir krietni nozīmīgāka – viņam Covid-19 var noritēt daudz, daudz smagāk nekā cilvēkam, kuram nav diabēta. Tāpēc es kā speciālists viennozīmīgi saku – ir jāvakcinējas. Diabēta pacientiem vispār ir nepieciešama gan pneimonijas vakcīna, gan gripas vakcīna. Tikai nevajag tās potēt vienā paņēmienā, starp vakcīnām jāievēro intervāls vismaz divas nedēļas.

– Kāpēc kovids var noritēt daudz smagāk, kas tur par mehānismu?

– Jo cukura diabēta gadījumā glikozei, kas vienmēr tomēr ir paaugstinātā daudzumā, piemīt tieksme saistīties ar dažādiem olbaltumiem. To sauc par glikāciju. Jebkurš olbaltums mūsu organismā ir kaut kam paredzēts – vai nu tas domāts, lai kaut ko pārnestu kā, piemēram, hemoglobīns (pārnes skābekli), vai lai aizsargātu kā, piemēram, imūnglobulīni. Savukārt tad, kad olbaltums ir saistījies ar glikozi, tas vairs neveic savu darbu. Piemēram! Diabēta pacienti zina, ka viņiem asins analīzēs nosaka glikēto hemoglobīnu (HbA_1c) – tas rāda, cik daudz glikozes ir piesaistījusies hemoglobīnam. Proti, glikoze ieiet eritrocītā un savienojas ar hemoglobīnu. Veselam cilvēkam šis rādītājs ir apmēram 4,5, maksimums – līdz 5 procentiem. Tātad 5 procenti hemoglobīna vairs nedara to, kas būtu jādara, – tie vairs nepārnes skābekli, bet tas ir normāli un cilvēks to nejūt. Savukārt, ja ir slikti kompensēts diabēts, glikētais hemoglobīns var būt pat 14 procenti, un tad no aprites izkrīt jau 14 procenti hemoglobīna, tātad audiem jūtami pietrūkst skābekļa. Līdzīgā veidā glikoze piesaistās arī pie imūnoglobulīniem, bet tie domāti mūsu imunitātei, aizsargspējai. Arī veselam cilvēkam glikoze saistās ar imūnglobulīniem – nav jau tā, ka šis rādītājs ir nulle, taču pacientiem ar slikti kompensētu cukura diabētu tas ir stipri palielināts, un, ja tev kaut kāda daļa imūnglobulīnu izkrīt no aprites, tu esi potenciāli mazāk aizsargāts. Tāpēc diabēta pacienti ar dažādām bakteriālām un vīrusu infekcijām saslimst ātrāk, slimo biežāk un agresīvāk. Un kovids tāda pati vīrusinfekcija vien ir – šādā ziņā nekā jauna.

– Ja cilvēks ilgāku laiku nav pienācīgi ārstējis cukura diabētu – ja tas, kā jūs sakāt, ir slikti kompensēts… Varbūt šinī brīdī vakcinēšanās pret kovidu jāpārbīda uz vēlāku laiku, kad cilvēks sakārtos savu veselību?

– Nē, saistībā ar diabētu šādas situācijas nav. Piemēram, ja cilvēkam ir nekompensēta virsnieru mazspēja, tad gan labāk vispirms sakārtot situāciju, ko var izdarīt nedēļas, pusotras laikā, un pēc tam vakcinēties. Bet – tā ir pavisam cita slimība. Diabēta pacientiem nav neviena faktora, kas varētu aizkavēt vakcināciju pret kovidu.

– Vienalga, kādas ir cukura analīzes?!

– Protams, ja pacientam ir ketoacidoze, kad cukura līmenis asinīs ir ļoti augsts un ketoni organismā uzkrājas līdz bīstamam līmenim, kad cilvēks atrodas komā, tad potēšanās pret kovidu būs nevietā – vispirms ir jātiek galā ar nopietno diabēta komplikāciju, bet pēc tam uzreiz jāvakcinējas. Savukārt, ja runā par ikdienas diabētu, kuram ir slikta kompensācija, šajā gadījumā ir jāpotējas. Atkārtoju vēlreiz: jo sliktāka diabēta kompensācija, jo vairāk glikozes saistās ar olbaltumiem. Un, jo vairāk glikozes saistīta ar olbaltumiem, jo mazāk olbaltumi veic savu funkciju, kam tie domāti. Tātad arī organisma aizsargspējas samazinās.

 – Vai cilvēkiem ar cukura diabētu ir kādas īpašas vakcīnu blaknes vai vairāk blakņu?

– Nē, nekādu citu papildu blakņu nav – tikai tās pašas, kas par katru vakcīnu jau zināmas un ir ļoti retas. Diabēta pacienti šajā ziņā nav ekskluzīvs izņēmums, lai pret viņiem būtu jāizturas citādāk. Trombi – arī šī blakne pacientiem ar cukura diabētu neizpaužas pastiprinātā veidā.

– Mammas uztraucas par pusaudžiem, kam ir 1. tipa cukura diabēts, autoimūna slimība, kuru raksturo insulīna deficīts. Vai kovidvakcīna neveicinās vēl kādas citas autoimūnas slimības attīstību?

– Neveicinās.

– Profesor, ko zinātnieku sabiedrībā runā par kovidvakcīnas trešo devu?

– Šobrīd juridiski tas vēl nav apstiprināts, bet par šo tēmu runā ļoti nopietni. Un ir valstis – piemēram, Izraēla un Jaunzēlande –, kur trešo devu jau vakcinē, neatkarīgi no Pasaules Veselības aizsardzības organizācijas rekomendācijām. Es domāju, ka PVO šobrīd revakcināciju vēl nerekomendē tāpēc, ka – tas varbūt nav ētiski pret tiem, kuriem vēl nav bijusi iespēja saņemt pat ne pirmo devu. Tomēr, sekojot līdzi tam, kas notiek pasaulē, pētījumi rāda, ka pēc astoņiem, deviņiem mēnešiem vakcīnu radītās aizsardzības efektivitāte nedaudz mazinās, un, loģiski spriežot, domāju, ka tuvākajā laikā riska grupām ieteiks trešo devu. Pašlaik dažas Eiropas valstis ir ierobežojušas kovidpases jeb kovidsertifikāta derīguma termiņu līdz 270 dienām vai 365 dienām. Mūsu Imunizācijas valsts padome augusta beigās pieņēma lēmumu ieteikt balstvakcināciju cilvēkiem ar augstu imūnsupresiju, un tas ir pareizi. Un, līdzko būs jauna zinātniskā informācija, rekomendācijas no starptautiskajām veselības organizācijām un zāļu regulatoriem, tā sniegs nākamos ieteikumus par citām sabiedrības grupām.

– Droši vien esat runājies ar pacientiem, kuri ir pret vakcināciju. Kādi ir viņu argumenti un kur balstās viņu bailes?

– Godīgi sakot, man nav bijis neviena pacienta, kuru es nebūtu pārliecinājis, ka ir jāvakcinējas. Ja cilvēks apgalvo, ka viņš nepotēsies, mēs aprunājamies un viņš piekrīt: «Jā, profesor, man vajadzētu vakcinēties…» Jābūt individuālai sarunai, jāiztirzā katra pacienta konkrētā situācija. Bailes… Atnāk pacients ar cukura diabēta problēmām, un tad es izskaidroju, kāpēc tas ir tā, kas organismā notiek, kādā veidā darbojas šī vakcīna, ko tā ietekmē…

– Laikam lieki vaicāt, vai pats esat vakcinējies?

– Tobrīd bija pieejamas tikai Pfizer vakcīnas – pirmo devu saņēmu 4. janvārī, otro – 25. janvārī. Un, līdzko būs atļauta trešā deva, vakcinēšos arī ar to.

– Jums bija tūlītējās blaknes?

– Nebija ne tūlītējās, ne vēlīnās. Pat nejutu, ka man iedūra, nevienu darbadienu nekavēju. Kaut gan zinu, ka maniem paziņām pēc otrās vakcīnas vienu dienu sāpēja galva vai bija gripai līdzīgi simptomi.

– Jums kā ārstam neradās jautājums, kā vakcīna uztapusi tik ātrā laikā?

 –To jūs sakāt – tik ātri. Bet, piemēram, Pfizer/BioNtech vakcīna Comirnaty vai Moderna vakcīna Spikevax – tā dēvētās signāl-RNS (messenger) vakcīnas (mRNA) – nav radušās ātri. Jau 2018. gadā Nature*, kas ir viens no būtiskākajiem žurnāliem medicīnā, bija aprakstīts RNS tehnoloģijas princips – ka neliels ribonukleīnskābju fragments nosaka konkrētu olbaltumu sintēzi. Šī jaunā metodoloģija ir būtisks pagrieziena punkts medicīnā, to izmanto arī onkoloģijā. Šobrīd notiek pētījumi ar dažādiem vēža veidiem – melanomu, prostatas, olnīcu, aizkuņģa dziedzera ļaundabīgajiem audzējiem, arī ar multiplo mielomu, mielodisplastisko sindromu un citām problēmām. Ideja ir salīdzinoši vienkārša: lai, piemēram, mielomas vai melanomas gadījumā signāl-RNS fragments piespiestu šūnas sintezēt antivielu pret olbaltumu, kas izraisa problēmu. Tā ka metodoloģija bija zināma, tikai šoreiz šo principu, sakarā ar pandēmiju, aktīvāk izmantoja tieši vakcīnu radīšanai. Proti, signāl-RNS fragments nes informāciju par SARS-2 vīrusa virsmas proteīnu S un piespiež organismu ražot pret to antivielu, kas neļauj īstajam koronavīrusam, ja tāds nonāk organismā, saistīties ar specifiskiem (angiotenzīna) receptoriem, kuri atrodas uz dažādu orgānu un audu virsmas. Būtiskākā problēma bija, kā to mazo signāl-RNS fragmentu iepakot, lai tas, ceļojot pa asins straumi, neskarts nokļūtu, kur vajag, – lai pa ceļam nesadalītos aminoskābēs. Zinātnieki izdomāja, ka RNS fragmentu var ielikt mazā tauku lodītē. Tātad novitāte ir šāda signāl-RNS specifiskā fragmenta nogādāšana vajadzīgajā vietā! Tāpēc RNS vakcīna jāuzglabā aukstumā – Pfizer mīnus 70 grādos, Moderna mīnus 18–25 grādos. Jo, ja vakcīna atradīsies siltumā, tauku lodīte izšķīdīs.

Savukārt AstraZeneca vakcīna un Janssen vakcīna ir tā dēvētās vīrusa vektora vakcīnas, tās ražo pēc līdzīga principa kā gripas vakcīnas. Tur nekādas novitātes nav.

 Protams, vīruss, kas var dzīvot un vairoties tikai kādā šūnā, grib to darīt. Taču, ja vakcīna vīrusam neļauj iekļūt šūnā, tas var pamainīt kādu savu aminoskābi – to sauc par mutāciju. Šinī gadījumā pirmā bija alfa mutācija, bet tagad – delta variants, kuram notikušas nelielas izmaiņas S proteīnā, ar ko vīruss piesaistās pie šūnām, un tāpēc tas ir gandrīz par 50 procentiem lipīgāks nekā sākotnējais alfa variants. Un tāpēc, lai sasniegtu tā dēvēto pūļa jeb bara imunitāti, vakcinētiem jābūt 83 procentiem sabiedrības locekļu – alfa varianta gadījumā tas bija 75 procenti. Savukārt, ja Covid-19 vīruss galīgi izmainīs savu S proteīnu – galveno rīku, kā vīruss spēj iekļūt šūnā –, tad nākamreiz zinātnieki izmantos atkal to pašu RNS vakcīnas tehnoloģiju, tikai paņems ne vairs šādu, bet mazliet citādāku RNS aminoskābju fragmentu, kas darbosies pret vīrusa jauno mutāciju, un saražos jaunas vakcīnas. Tā ka šī ir ļoti universāla tehnoloģija, un es tikai apbrīnoju zinātniekus, kas to ir izdomājuši. Proti, šobrīd iespējams radīt to, ko vienā gadījumā mēs saucam par vakcīnām, citā gadījumā var tikt dota komanda organismam veidot antivielas pret jebkādu citu olbaltumu, kas ir ļauns vai svešs cilvēka organismam. Tas tiešām ir unikāli, un man nav bail no jaunajām mRNS vakcīnām. Tajās nav nekā tāda, kas iejaucas mūsu šūnas kodola sistēmā un maina genofondu vai vēl kaut ko. Nav.

Kas ir kas?

• Slikti kompensēts cukura diabēts – situācija, kad glikozes koncentrācija asinīs ilgu laiku pārsniedz maksimāli pieļaujamo vērtību un/vai tiek novērotas lielas glikozes svārstības diennakts laikā. Biežas hipoglikēmijas diennakts laikā.
• Dekompensēts cukura diabēts – bez augstāk minētā urīnā un/vai asinīs parādās ketonvielas.
• Kompensēts cukura diabēts – visas analīzes ir tuvu normāliem rādījumiem.

Īpašs jautājums – Vai man, ja ir cukura diabēts, jāvakcinējas ar trešo devu?

Atbild Dr. med. DACE ZAVADSKA, Imunizācijas valsts padomes priekšsēdētāja, Bērnu klīniskas universitātes slimnīcas Ģimenes vakcinācijas centra vadītāja un Rīgas Stradiņa universitātes asociētā profesore:

– Pagaidām nē. Vismaz līdz 2. septembrim Imunizācijas valsts padomes rīcībā nebija zinātnisku pierādījumu par to, ka pacientiem ar cukura diabētu būtu nepieciešama balstvakcinācija. Pašlaik būtiskāk ir cilvēkiem gados un ar hroniskām slimībām, tai skaitā arī ar cukura diabētu, vispār vakcinēties. Ar Pfizer/BioNTech, Moderna un AstraZeneca vakcīnām vakcinēšanās procesa pabeigšanai nepieciešamas divas potes, bet, ja vakcinējas ar Johnson & Johnson vakcīnu – tikai viena. Vakcinācijas procesu ar vienu poti var pabeigt, arī sapotējoties pēc Covid-19 pārslimošanas.

Jā, ir valstis, kas savus iedzīvotājus jau vakcinē ar tā dēvēto trešo devu – balsta devu. Bet tie ir politiski lēmumi. Ja skatāmies, ko iesaka citu Eiropas valstu Imunizācijas padomes un zinātnieki, pašreiz nav pieņemti lēmumi par balstvakcinācijas nepieciešamību. Briti plānoja septembrī sākt revakcinēt gados vecākus cilvēkus un tos, kam ir hroniskas slimības, bet – viņi ir atlikuši šo lēmumu. Dāņi tieši tāpat. Visi katru jauno pētījumu, pierādījumu izskata un liek kaudzītē, bet tā kaudzīte pašreiz nav tāda, kas liktu pieņemt lēmumu, ka – jā, šiem cilvēkiem patiešām ir pamatoti nepieciešama balstvakcinācija. Nav norāžu, ka cilvēkiem no balsta devas būs būtisks ieguvums. Nav pierādījumu, ka pēc astoņiem mēnešiem vakcīnu radītā aizsardzība pret kovidu būtiski mazinās. Ja kāda valsts šādu lēmumu par trešo vakcīnas devu ir pieņēmusi, tad tā ir valsts interpretācija, to nenosaka imunizācijas speciālisti, ārsti un zinātnieki.

Īstenībā, ja mēs paskatāmies uz valstīm, kas savus cilvēkus sāka vakcinēt agri – jau pagājušā gada decembrī –, ja palūkojamies uz Eiropas valstīm, kur vakcinācijas procesu pabeiguši 90 procenti senioru un hroniski slimo pacientu, ir redzams, ka viņu vidū nepaaugstinās ne hospitalizācija kovida smagās gaitas dēļ, ne mirstība no šīs infekcijas. Eiropas Zāļu aģentūrai tuvākā mēneša laikā tiks iesniegti dati par cilvēkiem, kas piedalījās vakcīnu klīniskajos pētījumos – tātad par tiem, kuri paši pirmie saņēma pilnu vakcinācijas kursu un ir pasaulē visilgāk vakcinētie pret kovidu. Mēs uzzināsim rezultātus, kas notiek ar šo cilvēku aizsardzību pret SARS CoV-2 vīrusu – cik daudzi no viņiem ir saslimuši pēc vakcinācijas vai tikai inficējušies ar vīrusu un nav slimojuši, viņiem turpina laboratoriski noteikt antivielas un šūnu imunitāti. Tie patiesībā būs viskorektākie dati, pēc kuriem mēs varēsim tālāk lemt, vai kādai sabiedrības grupai būs nepieciešama balstvakcinācija vai ne.

*Izlasi publikāciju: Nature Reviews Drug Discovery, volume 17, pages 261–279 (2018).